Диагностика без анализов, врачевание без лекарств - [27]

Из этого следует, что приступ кардиальной астмы или отека легких возникает не сразу после укладывания в постель. Больной успевает поспать несколько часов и пробуждается от одышки уже после полуночи. Кроме того, такой приступ в эту ночь уже не повторится: во-первых, часть отечной жидкости из ног уже ушла, во-вторых, еще через несколько часов наступает утро, и больной снова встает.

Периодическое дыхание Чейн-Стокса вызывается функциональной слабостью дыхательного центра, снижением его чувствительности к концентрации углекислого газа в крови. В результате дыхание постепенно слабеет, затем наступает длительная дыхательная пауза. Во время такой паузы (апноэ) углекислый газ, естественно, не выводится из организма, его количество в крови быстро возрастает; это сильно возбуждает дыхательный центр, и начинается гипервентиляция. Последняя быстро освобождает кровь от избытка углекислоты, дыхание успокаивается, но затем активность дыхательного центра вновь истощается, и цикл повторяется. Особенно легко возникает дыхание Чейн-Стокса во сне, когда деятельность дыхательного центра закономерно снижается. Вот почему апноэ возникает уже в первые минуты сна. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, начинает усиленно дышать, быстро успокаивается и вновь засыпает с тем, чтобы еще через короткое время опять проснуться. В результате одышка пробуждает больного много раз в течение одной ночи.

Итак, если больной жалуется на одышку по ночам, спросим его: «А когда Вы просыпаетесь от одышки — сразу, как только начинают слипаться веки, или же Вы успеваете поспать несколько часов?» и «Сколько раз за одну ночь Вас пробуждает одышка — один раз или много раз?». В свете сказанного выше нетрудно сделать диагностическое заключение из полученных ответов.

Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием Чейн-Стокса, то для проверки можно использовать дополнительный прием. Сделайте вид, что вы сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на самом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем состоянии дыхание остается слегка волнообразным — то слабеет, то усиливается, то прерывается вздохами.

Иногда возникает проблема дифференциального диагноза между отеком легких и приступом бронхиальной астмы, поскольку в обоих случаях дыхание шумное, и больной слышит хрипы в груди. Однако когда воздух проходит через суженные бронхи, то возникают свисты и писки, а когда воздух проходит сквозь жидкость, то образуются совсем другие звуки: хлюпанье, бульканье, клокотание, потрескивание. Чтобы различить это, вовсе не надо быть врачом. Одна моя больная многие годы страдала типичной бронхиальной астмой. Затем она перенесла инфаркт миокарда, и ночью в больнице у неё возник отек легких. Я спросил её, был ли этот последний приступ похож на предыдущие. Она ответила: «Нет, что Вы! Раньше у меня в груди пищало, будто котята мяукали, а на этот раз всё клокотало, будто борщ варился!».

Да, больной знает о своей болезни гораздо больше, чем нам иногда кажется. Искусство врача состоит, между прочим, также и в том, чтобы несколькими простыми, умело сформулированными ненавязчивыми вопросами помочь больному самому рассказать свой диагноз.

Физикальное исследование легких

Учебник пропедевтики обязан ознакомить начинающего врача со всей семиотикой перкуссии и аускультации легких. Это и различные оттенки перкуторного звука, и определение полей Кренига, и измерение дыхательных экскурсий и т. д. и т. п. Но в дальнейшем, работая практическим врачом, убеждаешься, что многие из этих признаков и феноменов встречаются слишком редко или они ненадежны в диагностическом отношении, а то и просто бесполезны — дань традиции. В результате нетрудно и совсем разувериться в самостоятельной ценности перкуссии и аускультации, благо теперь есть рентген и другие точные методы, которые позволяют переложить ответственность за диагноз на кого-нибудь другого. Однако среди множества физикальных признаков есть такие, которые оказываются поистине драгоценным, иногда незаменимым средством для выяснения диагноза. Например, фибринозный («сухой») плеврит проявляется патогномоничным шумом трения плевры, и никакой другой метод, кроме разве что торакоскопии, не может обнаружить его. Вот об этих-то признаках и пойдет сейчас речь.

Перкуссия легких позволяет обнаружить всего несколько, но зато очень информативных и надежных признаков. Главный из них — это «бедренная», или абсолютная тупость — почти бесспорное доказательство наличия жидкости в плевральной полости.

Вспоминаю, как работая в одиночку молодым врачом в деревне, я ужасно боялся сделать свой первый прокол при экссудативном плеврите, хотя тупость доходила спереди до третьего ребра: а вдруг это не плеврит, а пневмония, и я пораню иглой легкое? Меня смущало, что в зоне тупости было очень хорошо — прямо под ухом — слышно громкое бронхиальное дыхание. А ведь в учебнике было написано, что жидкость в плевральной полости ослабляет дыхательные шумы. С замиранием сердца я всё же сделал прокол. и получил более полутора литров жидкости! Уже спустя годы я понял, что ослабление дыхательных шумов при гидротораксе бывает только в том случае, если поджатое легкое не дышит. Если же легкое под слоем жидкости продолжает дышать, то дыхательные шумы будут отлично слышны, поскольку любая жидкость является прекрасным проводником звуков.