Диагностика без анализов, врачевание без лекарств - [14]

Больной знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем кажется нам. И это не удивительно: ведь для него это жизненно важная проблема, и потому он постоянно думает о ней. Вот почему он замечает мельчайшие детали болезни. Наблюдательность и догадливость больных иногда просто поражают. Многие годы я наблюдал пожилую больную с бронхиальной астмой. Затем у нее возник острый инфаркт миокарда, осложнившийся отеком легких. После выписки из больницы она снова обратилась ко мне. Мне хотелось удостовериться, что эпизод одышки в стационаре действительно был отеком легких. Я спросил: «А что Вы слышали в груди во время приступа — то же самое, что и при обычном приступе астмы?» — «Что Вы! При обычном приступе астмы я слышу, будто котята мяукают в груди, а в тот раз я слышала, будто борщ варили». Но чтобы получить в свое распоряжение эти драгоценные сведения, надо разговорить больного. Он должен почувствовать, что его собеседник относится к нему действительно с интересом.

Разумеется, такой подробный, «въедливый» расспрос нужен далеко не всегда. Во многих случаях вполне оправдывает себя стандартная методика собирания анамнеза. Но при первой встрече с больным мы еще не знаем, что преобладает в данном случае — органическое или функциональное. Поэтому надо быть готовым повести свое исследование в любом направлении. Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если слабость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны. Но эта разумная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики — в первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и всевозможные невротические расстройства являются повсюду одной из главных причин обращаемости населения к врачам. Нецелесообразно поэтому оставлять поиск невротических улик «на потом». Изучение больного во время расспроса идет сразу по всем направлениям, но в некоторые из них мы особенно углубляемся, в зависимости от обстоятельств.

Эти рассуждения отнюдь не носят отвлеченный, академический или узкоспециальный характер. Вспомним, что в самой массовой врачебной практике, а именно в практике участкового или семейного врача «функциональные» заболевания составляют никак не меньше трети или даже половины всех обращений. Впрочем, даже если заболевание явно относится к группе органических, оно всё равно содержит важный эмоциональный компонент. Прекрасно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомического повреждения. Страдает всегда наше чувствующее я; всегда в страдании заключается элемент сознания».

Предвижу недовольную реплику: «Всё это хорошо на бумаге, но где взять время для беседы в таком стиле? Ведь за дверью врачебного кабинета ждут другие больные, и на каждого из них отведено всего десять минут!». — Автор отлично знает трудности этой профессии, потому что он сам работал многие годы участковым врачом. Но ведь и обычное физикальное исследование такой врач не проводит в полном объеме у каждого больного. Иногда он ограничивается, скажем, аускультацией легких или же осмотром ротовой полости, или только измерением артериального давления и т. д. Если у больного типичное острое простудное заболевание или мелкая бытовая травма, то вся диагностическая работа врача сокращается до минимума. Точно так же обстоит дело и с психологической оценкой. Во многих случаях достаточно общего впечатления, которое невольно создается у врача в процессе его обычного контакта с любым больным. Так, если больной споткнулся и упал, то, естественно, в первую очередь мы будем выяснять, нет ли перелома или растяжения связок. Просто в любом случае надо постоянно быть открытым, готовым воспринять любую информацию, которую вольно или невольно предоставляет больной, короче — не зашоривать себя. Тогда, возможно, мы мельком отметим для себя, что слишком уж громкие стоны и непослушание при осмотре, наверное, указывают на истерический характер пациента.

Помимо стандартных вопросов (на что жалуетесь, где болит и т. п.) всегда уместно задать еще несколько, казалось бы, нейтральных вопросов, которые позволяют без насилия приоткрыть занавес перед душевным миром больного. Так, я всегда спрашиваю: «Как вы спите?» (цель этого вопроса объяснена выше). Самыми частыми причинами душевных конфликтов являются одиночество, нелады в семье и на работе. Здесь помогают вопросы, вроде: «Большая ли у Вас семья? С кем Вы живете? Кем Вы работаете? Всё ли благополучно на работе (или в семье)?». Если на какой-нибудь из таких вопросов больной отвечает как бы нехотя, кратко, это укажет на неблагополучие и на то, что эта тема для него тягостна. В таком случае я обычно не настаиваю на деталях и переключаю беседу на другое в надежде, что в будущем, когда больной будет доверять мне больше, он сам расскажет, в чем дело.

С легкой руки Фрейда многие стали считать нарушения в сексуальной сфере важнейшей причиной возникновения невротических реакций. Профессиональные психоаналитики поэтому стремятся выяснить все мельчайшие детали этой стороны человеческой жизни. Вопросы подобного рода со стороны врача общей практики будут расценены пациентом как явно неуместные и даже оскорбительные. Профессор Б.Е. Вотчал как-то сказал мне с улыбкой, что в тех случаях, когда это было нужно для дела, он ограничивался полушутливой фразой: «Ну, а как у Вас с женским вопросом?». Мужчина, у которого в этом отношении проблем нет, недоуменно пожимает плечами и говорит: «Да так. ничего.». Если же в ответ больной смущается, мнется и подыскивает слова, то ясно, что-то его гнетёт. Углубить ли расспрос в этом направлении или нет, зависит от обстоятельств, а также от здравого смысла и деликатности врача. Замечу, кстати, что вот уже полвека общаясь с больными и всегда интересуясь психологическим аспектом болезни, я ни разу не встретил случая, где невротическое нарушение можно было бы объяснить исключительно неблагополучием в сексуальной сфере. Между прочим, знаменитый швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, бывший одним из первых и любимых учеников Фрейда, впоследствии разошелся с ним именно по вопросу о роли сексуальности в духовной жизни человека. В своей интереснейшей автобиографии «Воспоминания, сны, размышления» он пишет: «У меня всё еще стоят в ушах слова Фрейда: «Мой дорогой Юнг, обещайте мне, что вы никогда не откажетесь от сексуальной теории. Это самое важное. Мы должны сделать из нее догму!». Такое некритическое отношение великого скептика и революционера к своей собственной теории вызвало у Юнга протест, и разрыв стал неизбежен. «Он так и остался жертвой собственной односторонности, и потому я вижу в нем трагическую фигуру. Он был великим человеком; более того, он был человеком, одержимым своим демоном».