Диагностика без анализов, врачевание без лекарств - [13]

Во-вторых, не надо сразу отмахиваться от тех замечаний больного, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к проблеме. Нередко больной пытается намекнуть, что его привела к нам не только та жалоба, которую он только что изложил, но что-то еще, не менее важное для него. Так, во время измерения артериального давления пожилой больной как бы мельком и вне всякой связи произносит: «Что-то моя жена чувствует себя неважно в последнее время.». Что это, как не робкая просьба о сочувствии и помощи перед ужасной перспективой остаться одному? Врач может, вроде бы с полным правом, оставить эту фразу без внимания. Но если он обладает душевной чуткостью, он сразу поймет, почему гипертония у этого больного так плохо поддается лечению. Если же доктор в ответ на этот намек задаст дополнительный вопрос: «А что с Вашей женой?», то он не только проявит свою человечность и сочувствие, в которых так нуждается сейчас его подопечный. Быть может, тогда он окажется в состоянии дать какой-то здравый совет и тем самым реально облегчить тревогу бедного старика.

Молодой врач думает, что пациент приходит просто для того, чтобы решить какую-то медицинскую проблему, только и всего. Но ведь для больного человека его болезнь тесно и неразрывно связана со всеми остальными обстоятельствами его повседневной жизни. Поэтому он рассматривает своего врача как человека, с которым можно поделиться всеми своими мыслями, переживаниями и тревогами, вызванными болезнью. Он подсознательно рассчитывает, что врач не ограничится только ролью мастера по ремонту повреждения, и что он тоже увидит, как эта болезнь влияет на всю его жизнь. Однако весьма часто больные не решаются прямо рассказать о том, что их беспокоит, и ограничиваются лишь намёками в надежде, что доктор заметит эту робкую попытку и ответит на неё.

Как показало специальное исследование (JAMA 2000;284(8):1021–1027), проведенное в амбулаторных условиях (врачи общей практики и хирурги), пациенты высказывают такие намеки в половине всех своих визитов. Увы, как и следовало ожидать, в большинстве случаев врачи не обращали внимания на эти попытки и предпочитали заниматься только чисто медицинской задачей. Ясно, что одним из важнейших мотивов этого нежелания углубляться в душевный мир пациента является опасение, что визит слишком затянется. Как ни странно, оказалось, что в тех случаях, когда доктора положительно реагировали на эти застенчивые намеки, продолжительность визита оказывалась даже короче, чем в тех случаях, когда врачи не реагировали на них (в среднем, 17,6 минут против 20,1 минут)! Впрочем, этот неожиданный результат нетрудно объяснить: если больной наталкивается на непонимание врача, то он невольно будет стараться продлить визит в надежде, что доктор, наконец-то, услышит его повторный призыв о помощи.

Выходит, что отзывчивость врача не только похвальна в моральном отношении, но и облегчает его работу.

В этом отношении поучительно и другое исследование. Авторы записывали на видеопленку прием амбулаторных больных врачами общей практики. Сразу при выходе из кабинета больных спрашивали, сколько времени, по их мнению, длилась встреча с врачом. Оказалось, что больные, которые остались очень довольны приёмом, оценивали это время, в среднем, на три минуты дольше, чем это было в действительности! (Цитировано по N Engl J Med 2012; 366:1849–1853).

Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным, а то и неверным. Увы, часто доктор не беседует с больным, а выстреливает вопрос за вопросом и торопливо записывает ответы. Он думает, что так он точнее и полнее соберет анамнез. Ему кажется, что больной слишком бестолков и многословен. Лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. В 1988 г. в США, как показало специальное исследование, врачи давали больным в среднем 18 секунд (!) для изложения своей проблемы, а затем переходили к активному допросу. Лишь единичным больным (2 %) удавалось высказаться до конца. Действительно, такая тактика сберегает время. Но она позволяет врачу узнать только то, что он сам считает нужным. Это частая и прискорбная ошибка. Ведь не менее важно узнать, чем на самом деле озабочен больной, чего он хочет от нас. Кажется, что даже сверхделовые американские врачи начинают понимать это: в аналогичном исследовании 1999 г. больных обрывали не через 18 секунд, а уже через 23 секунды (JAMA 1999:281,283–287). Поменьше писать, почаще глядеть больному в глаза, а главное — всем своим поведением показывать ему, что не только его проблема, но и он сам не безразличен для вас, и что вы искренно хотите помочь ему.

Надо стараться, чтобы беседа с больным не превращалась в формальный допрос. Очень помогают краткие ободряющие восклицания: «Да, конечно!», «Еще бы!», «Понимаю, понимаю.». — Больной видит, что вы слушаете его с интересом. Иногда вместо того, чтобы сразу переходить к следующему вопросу, бывает полезно просто повторить ответ больного, но с легкой вопросительной интонацией. Такое переспрашивание или уточнение заставляет память больного работать сильнее. В результате неожиданно всплывают давно забытые обстоятельства, и болезнь предстает совсем в другом свете. Больная 55 лет рассказывает, что три месяца назад у неё была пневмония, затем она долго кашляла, а недавно появилась бронхиальная астма. Вроде бы всё, как в учебнике: сначала инфекция, потом астма. Но не будем торопиться. «А раньше таких приступов не было?» — «Никогда» — «Значит, никогда не задыхались?» — Больная задумывается. «.Знаете, когда мне было 18 лет, во время лыжных соревнований у меня вдруг появилась сильная одышка, в груди всё свистело. Меня отвели к доктору, и он сказал, что это астма. Но больше это не повторялось» — «Так что до 55 лет хрипы в груди больше не повторялись?» — «Нет… Впрочем, когда мне было 33 года, меня долго мучил сильный насморк, и муж тогда говорил, что по ночам у меня в груди пищит». — Выходит, астма возникает не совсем так, как видится автору учебника.