Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - [280]

Дифференциальную диагностику проводят:

• с органическими заболеваниями кишечника, которым сопутствует потеря массы тела, кровь в кале, изменения со стороны других органов и в анализах крови при инструментальных исследованиях;

• с эндокринными заболеваниями (гипотиреозом, гипертиреозом) – при запоре; с опухолями – при поносе;

• с синдромом нарушенного кишечного всасывания (недостаточная выработка фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар, непереносимостью белка некоторых злаковых культур);

• с аллергическим поражением желудочно-кишечного тракта;

• с инфекционными заболеваниями (кишечными инфекциями, глистными инвазиями, заражением простейшими (амебиазом, лямблиозом));

• с функциональным запором и поносом.

В течение длительного времени перед заболеванием больные переживают хроническую травмирующую ситуацию. На этом фоне дополнительная психотравма приводит к появлению тошноты, рвоты и болей в животе – постоянных, ноющих, изнуряющих, утром они утяжеляются. Наряду с этим наблюдаются нарушения сна, значительное похудание, снижение аппетита, сухость и ощущение неприятного привкуса или горечи во рту. Характерны запоры – изолированные или в сочетании с редкими поносами.

Стрессовые ситуации изменяют моторику сигмовидной кишки, снижают всасывание воды, ионов калия, хлора, натрия. Стресс превращает всасывающую функцию в выделительную.

Дети с дискинезиями кишечника отличаются следующими психологическими чертами:

• преобладают симптомы депрессии и тревоги (печаль, уныние, заторможенность, напряженность, беспокойство, лабильность настроения);

• демонстративность;

• фобии (фобия непроизвольного отхождения газов и кала, канцерофобия, навязчивый страх смерти).

Кроме того, таких детей отличает:

I. При склонностям к запорам: страх потери; власть, стремление к лидерству, господство (над мамой).

II. При склонностям к поносам («ничего не задерживается»): регресс возраста, стремление дарить и делать добро.

У подростков с СРК отмечаются такие личностные особенности, как повышенная чувствительность к стрессовым провокаторам, ранимость, повышенный уровень ситуативной и личностной тревожности, повышенное психоэмоциональное напряжение, неудовлетворенность жизнью с периодически возникающим ощущением внутренней пустоты, отчаянием. Для них также характерны: постоянная озабоченность делами и состоянием здоровья, стремление уклоняться от конфликтов (особенно на первых этапах заболевания), недостаток уверенности в себе, склонность воспринимать все слишком всерьез, нормативность, склонность к долженствованиям, ригидность установок.

Функциональный запор DD91.1 представляет собой функциональное расстройство кишечника, проявляющееся постоянно затрудненной, редкой или кажущейся неполной дефекацией, не отвечающей критериям синдрома раздраженной кишки. Ребенок плачет во время акта дефекации, упирается ногами или туловищем, сжимает ягодицы, прилагает большие усилия, чтобы освободиться от каловых масс.

При гипермоторных запорах могут отмечаться схваткообразные боли, мигрирующие по всему животу, при гипомоторных – чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после дефекации и отхождения газов. Длительная задержка кишечного содержимого может приводить к хронической каловой интоксикации, каломазанью.

Немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры, появление крови в кале, изменения в клиническом и биохимическом анализе крови исключают функциональный характер запоров и указывают на возможное формирование органической патологии толстой кишки.

Необходимо дифференцировать функциональные запоры и аномалии развития толстой кишки, запоры при эндокринных заболеваниях, при назначении медикаментозных средств. Причинами запоров чаще всего являются дискинезия толстой, нарушение и болезненность акта дефекации (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочетание этих факторов.

Факторами риска развития запоров у детей первого года жизни могут быть отягощенная наследственность желудочно-кишечными заболеваниями, неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение головного мозга, в результате чего возникают функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации и вегетативных спинальных ганглиев.

У детей первых лет жизни возникновению запоров способствуют дефицит грудного молока у матери, неправильное питание кормящей женщины (рацион содержит мало грубой клетчатки и жидкости, богат закрепляющими по своему действию продуктами), ранний и неправильный перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных или частично адаптированных детских смесей, раннее и нерациональное введение прикормов.

Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, пищевая аллергия, также играют роль в возникновении запоров. У детей старше года запоры могут возникать из-за недостатка в рационе пищевых волокон, избыточного употребления жиров и белка (мяса, яиц), большого количества протертых блюд, недостаточного употребления жидкости или ее избыточной потери, торопливой еды, нарушения режима питания.