Депрессия. От реакции до болезни - [35]

Чем же в конечном итоге может похвастаться фармакотерапия депрессии? Эффективность антидепрессантов превосходит эффект плацебо в 2—2,5 раза (впрочем, загадочно звучит сама формулировка: «превосходит эффект плацебо в…» – такое ощущение, что в психиатрии не действуют правила арифметики, запрещающие проводить операции умножения и деления нулем), при этом, с одной стороны, где-то теряются еще 40%, ас другой стороны, – депрессии настойчиво хронизируются от эпизода к эпизоду. Результативность исходных трицикликов, несмотря на все усилия, так и не превзойдена, а новые препараты могут похвастаться разве что существенным снижением побочных эффектов. И у практикующих психиатров иногда создается впечатление, что антидепрессант без побочных эффектов – уже не антидепрессант. Впрочем, все сказанное – из разряда психогенной трихотилломании: в конечном счете рвешь волосы на собственной голове.

Таким образом, психиатрический взгляд на депрессию не позволяет обеспечить эффективную терапию, поскольку, с одной стороны, психиатрическое понимание ее этиопатогенеза остается весьма пространным, а психологические факторы, с другой стороны, как и прежде психиатрами (в подавляющем их большинстве) игнорируются, хотя, надо полагать, и не по злому умыслу. В результате психиатр оказывается в положении, когда он вынужден относительно пассивно наблюдать за тем, как его пациент, бывший еще недавно вроде бы «нормальным человеком», постепенно, но неуклонно катится по наклонной плоскости, в конце которой видны лишь муки хронического депрессивного больного и смерть в результате суицида.

Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии

Вот тут-то, собственно, и встает вопрос о позиционировании психиатрии и психотерапии. Традиционный подход, сформировавшийся, по крайней мере, в отечественной науке, предлагает рассматривать психотерапевта как психиатра, который использует не биологические (психофармакотерапия, ЭСТ и др.), а психосоциальные методы лечения психических расстройств («словом», «средой» и др.). Это в свою очередь заставляет думать о том, что психиатрический взгляд на психическое расстройство – в частности, на депрессию – действителен и для психотерапевта.

Но представим себе на секунду, что психотерапевт смотрит на пациента с депрессивным расстройством глазами психиатра. Во-первых, он видит все, что заключает в себе феноменологическое описание этой болезни, то есть большое число симптомов, которые нельзя растащить по отдельности и заняться их «сателлитным» лечением – эффекта все равно не будет. Во-вторых, он понимает, что где-то тут есть «процессы торможения», преобладающие над «процессами возбуждения», но что со всем этим делать, также неясно. В-третьих, он хорошо себе представляет, как работают нейромедиаторы – серотонин, норадреналин и дофамин – в головном мозгу, что, впрочем, для его психотерапевтических методов – пустой сказ.

Психотерапия длительное время представляла собой странный придаток к психиатрии, претендующий на самостоятельность, но квартирующий при этом в обители психологической науки. Психиатрия и психология давно существуют на паритетных началах в психопатологии, строго разграничивая свои полномочия по прочим пунктам. Сказать нечто подобное о психотерапии и ее отношениях с указанными дисциплинами не представляется возможным. Вместе с тем позиционирование психотерапии оказывается невозможным из-за отсутствия соответствующего, то есть собственно психотерапевтического, взгляда специалиста на «психическое», без системы (это уже в более узком смысле) психотерапевтической диагностики.

Область психической жизни человека – одна для всех, и для психиатров, и для психологов, и для психотерапевтов. В чем же разница? Различие в точке отсчета: психиатрия отталкивается от болезни, человек если и присутствует в ней, то загороженный, скрытый болезнью. Эпицентр психологии, напротив, в последнем – в человеке, выражаясь словами Ф. Ницше, «человеческое, слишком человеческое»… Патология интересует психологию (если интересует) лишь как частное проявление человеческого. Каково же место психотерапии?

Психотерапия с самого своего начала пыталась выделиться в отдельную научную отрасль, предметом которой, в полном смысле этого слова, должны были стать, как их сейчас называют, пограничные психические расстройства. Впрочем, апломба оказалось больше, чем реального потенциала, а сама психотерапия пошла по пути создания представлений о структурах «психического», совершенно не отдавая себе отчета в том, что психика является нам своей активностью (психической активностью), не существует вне этого явления, но, напротив, существует этим явлением, а потому именно эта активность сама по себе, ее законы, специфика и требуют непосредственного изучения.

Впрочем, может быть, это и к лучшему, может быть, действительно психотерапии надлежит остаться одним из методов лечения, который использует врач-психиатр. Но что такое психотерапевтический метод без психотерапевтического понимания больного? Возможен ли он в таком случае? Разве диагноз «депрессия» предполагает и показание к применению определенных психотерапевтических техник? Когда психиатр говорит о депрессии, он тем самым определяет и круг возможных терапевтических воздействий – но что происходит, когда слово «депрессия» произносит психотерапевт?