Деменции - [37]
Клиническая картина. Патогенетические варианты СКН, связанные с инсультами, характеризуются значительным разнообразием клинической картины, которая зависит от локализации инфаркта или кровоизлияния. Однако во всех случаях имеются указания в анамнезе на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), связь по времени между ОНМК и возникновением или увеличением выраженности когнитивных нарушений, сочетание когнитивных с другими нервно-психическими расстройствами и с очаговыми неврологическими нарушениями. Указанные признаки положены в основу позитивной диагностики инсультных вариантов СКН и дифференциальной диагностики данного вида когнитивных нарушений от БА на основе «ишемической шкалы», предложенной V.Hachinski и соавт. (см. Приложение 8) [24].
При поражении межуточного и среднего мозга выраженные когнитивные нарушения развиваются в рамках так называемого мезенцефалоталамического синдрома. Данный синдром имеет определенную стадийность развития. Вначале отмечаются преходящие эпизоды спутанности сознания, которые могут сочетаться с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами. Затем формируются выраженная апатия, ограничение повседневной активности вплоть до невыполнения правил личной гигиены, повышенная сонливость. Больные могут долго лежать, ничего не делая в течение длительного периода, характерна повышенная сонливость. Это сопровождается выраженными нарушениями памяти на текущие события и конфабуляциями, что может напоминать корсаковский синдром. При поражении доминантного по речи полушария к указанным нарушениям присоединяется нарушение речи — таламическая афазия. Таламическая афазия обычно характеризуется выраженными парафазиями, иногда достигающими степени «речевого салата», однако при сохранном понимании обращенной речи и отсутствии трудностей повторения фраз за врачом [12].
Инсульт в области полосатых тел характеризуется острым возникновением дизрегуляторных когнитивных и поведенческих нарушений, характерных для «подкоркового варианта» СКН (см. ниже), сопровождающихся экстрапирамидными двигательными расстройствами.
Двустороннее поражение гиппокампа приводит к модальностно-неспецифическим нарушениям памяти, которые достигают по своей выраженности степени корсаковского синдрома. При этом память на текущие события и события недавнего прошлого страдает в значительно большей степени, чем отдаленные воспоминания. В отличие от более глубоких поражений («мезенцефалоталамический синдром»), патология гиппокампа не сочетается с расстройствами сознания, нарушением цикла «сон-бодрствование» и иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами.
Инсульт с локализацией в префронтальных отделах лобных долей головного мозга сопровождается уменьшением активности и инициативы, снижением мотивации и побуждений к какой-либо деятельности (апатико- абулический синдром). Снижается критика, что приводит к неадекватному поведению пациентов, характерны персеверации (бессмысленные многократные повторения собственных слов или действий), эхолалия (повторение слышимых слов) и эхопраксия (повторение действий, движений).
Сосудистое поражение зоны стыка затылочной, теменной и височных долей головного мозга левого полушария может приводить к полифункциональным когнитивным нарушениям, которые при значительной выраженности могут вызывать дезадаптацию пациента в повседневной жизни. Характерны нарушение восприятия пространственных отношений (зрительно-пространственная агнозия), недорисованных, наложенных и зашумленных изображений (симультанная агнозия), нарушение конструирования и рисования (конструктивная апраксия), нарушение счета (акалькулия), нарушение понимания логико-грамматических речевых конструкций (семантическая афазия).
Если клиника «инсультных» вариантов СКН разнообразна и зависит от локализации инсульта, то картина «подкоркового варианта» СКН, напротив, достаточно единообразна, что обусловлено сходной локализацией поражения мозга. При данном патогенетическом варианте СКН в когнитивной и поведенческой сферах доминируют расстройства, связанные с нарушением регуляции произвольной деятельности. В их основе лежит функциональное разобщение между подкорковыми структурами и лобными долями головного мозга, поэтому данный тип когнитивных нарушений часто обозначается в литературе как подкорково-лобный тип нарушений [8, 15, 18, 19, 20, 25, 37].
Одними из наиболее характерных и ранних симптомов подкорково-лобного варианта СКН являются нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Больные не могут правильно организовать свою деятельность, они часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами больные жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове».
