Чернобыль. Месть мирного атома - [133]

9. «Причины и обстоятельства аварии 26 апреля 1986 г. на 4-м блоке Чернобыльской АЭС. Действия по управлению аварией и ослаблению ее последствий». Доклад Правительственной комиссии, Киев, 1996 г.

Первоначальные выводы комиссий, обобщенные и объединенные в «Итоговом докладе 1Ы8АС" (известном как “Доклад ИНСАГ-1”), содержали следующий перечень основных причин аварии, в которых обвинялся исключительно персонал ЧАЭС [8]:

1. Отключение системы аварийного охлаждения реактора (в 14 часов 25 апреля).

2. Несоблюдение требуемого оперативного запаса реактивности

(с 07ч10м 25 апреля).

3. Переход с системы локального регулирования мощности на автоматический регулятор общей мощности (в 00ч28м 26 апреля).

4. Работа реактора на минимально контролируемом уровне мощности реактора (в 00ч40м 26 апреля).

5. Блокировка сигнала аварийной защиты по останову турбогенераторов (в 00ч43м27с 26 апреля).

6. Блокировка сигналов аварийной защиты реактора по уровню воды и давлению пара в барабанах-сепараторах (с 01ч19м 26 апреля).

Позднее, после 1986 года, перечень вышеприведенных причин был подвергнут анализу и пересмотрен. Вот как были сформулированы причины аварии в докладе «Ш8АС-7» [9]: «Была рассмотрена информация, ставшая известной в отношении аварии на 4 блоке Чернобыльской АЭС после 1986 года. При рассмотрении применялся весьма осторожный подход с учетом того, что при поступлении новой информации картина может вновь измениться. Однако представляется, что основные контуры проблем в настоящее время приобретают ясность. В 1986 году ИНСАГ выпустила свой доклад ИНСАГ-1, в котором обсуждалась чернобыльская авария и ее причины на основе информации, представленной компетентными советскими органами Совещанию по рассмотрению причин и последствий аварии в Чернобыле, состоявшемуся в августе 1986 года. Ставшая сейчас известной новая информация повлияла на взгляды, представленные в ИНСАГ-1 таким образом, что основное внимание сместилось на аспекты, связанные с конкретными особенностями конструкции (проекта), включая конструкцию стержней СУЗ и систем безопасности, а также на то, как важная для безопасности информация доводилась до сведения персонала. В настоящее время представляется, что авария явилась следствием совпадения следующих основных факторов:

специфических физических характеристик реактора;

специфических особенностей конструкции органов управления

реактором;

реактор был выведен в состояние, не оговоренное регламентом и не исследованное независимым органом по вопросам безопасности.

Наиболее важным представляется то, что именно физические характеристики реактора обусловили его неустойчивое поведение <...> Тем самым уменьшается значение, которое придавалось в 1986 году в ИНСАГ-1 представленной на Венском совещании точке зрения советских специалистов, почти полностью возложивших вину на действия эксплуатационного персонала. Некоторые действия персонала, которые в ИНСАГ-1 были классифицированы как нарушения правил, фактически не являлись нарушениями. И все же ИНСАГ по-прежнему придерживается мнения о том, что критические действия персонала были в основном ошибочными. Как указывается в ИНСАГ - 1, человеческий фактор следует по-прежнему считать основным элементом среди причин аварии. Низкое качество регламентов и инструкций по эксплуатации и их противоречивый характер явились тяжелым бременем для эксплуатационного персонала, включая Главного инженера. Следует также отметить, что тип и количество контрольно-измерительной аппаратуры, а также компоновка пультовой затрудняли обнаружение небезопасных состояний реактора. Тем не менее, правила эксплуатации были нарушены и стержни СУЗ были установлены так, что это поставило бы под угрозу аварийную защиту реактора даже в случае, если бы конструкция стержней не была ошибочной по причине упомянутого выше эффекта положительного выбега реактивности при аварийном останове реактора. Наибольшего осуждения заслуживает то, что неутвержденные изменения в программу испытаний были сразу же преднамеренно внесены на месте, хотя было известно, что установка находится совсем не в том состоянии, в котором она должна была находиться при проведении испытаний.

Настоящим докладом ИНСАГ не отменяет доклад ИНСАГ-1, как и не изменяет выводы того доклада, за исключением ясно указанных здесь случаев. Хотя взгляды ИНСАГ в отношении факторов,

способствовавших развитию аварии, изменились, многие другие выводы ИНСАГ-1 остались неизменными.

Подводя итоги, следует отметить, что новая информация выявила ряд более широких проблем, внесших вклад в возникновение аварии. К ним относятся:

- установка фактически не соответствовала действовавшим нормам безопасности во время проектирования и даже имела небезопасные конструктивные особенности;

недостаточное внимание к независимому рассмотрению безопасности; регламенты по эксплуатации надлежащим образом не обоснованы в анализе безопасности;

недостаточный и неэффективный обмен важной информацией по безопасности как между операторами, так и между операторами и проектировщиками;

недостаточное понимание персоналом аспектов их станции, связанных с безопасностью;