Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - [64]

Шрифт
Интервал

ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Washington, D.C.: CQ Press, 2009), pp. 13–74.

Wal-Mart events and data from S. Rosegrant, «Wal-Mart’s Response to Hurricane Katrina,» Managing Crises, pp. 379–406.

D. Gross, «What FEMA Could Learn from Wal-Mart: Less Than You Think,» Slate, Sept. 23, 2005, http://www.slate.com/id/2126832.

Scott, «Hurricane Katrina,» p. 49.

D. L. Roth, Crazy from the Heat (New York: Hyperion, 1997).

J. Adams and K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto Restaurant (New York: William Morrow, 2002).

Глава 5. Первая попытка

T. G. Weiser et al., «An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,» Lancet 372 (2008): 139–44.

A. A. Gawande et al., «The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colorado and Utah in 1992,» Surgery 126 (1999): 66–75.

Weiser, «An Estimation,» and World Health Organization, World Health Report, 2004 (Geneva: WHO, 2004). See annex, table 2.

P. K. Lindenauer et al., «Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improve ment,» New England Journal of Medicine 356 (2007): 486–96.

S. Johnson, The Ghost Map (New York: Riverhead, 2006).

S. P. Luby et al., «Effect of Handwashing on Child Health: A Randomised Controlled Trial,» Lancet 366 (2005): 225–33.

A. A. Gawande and T. G. Weiser, eds., World Health Organization Guidelines for Safe Surgery (Geneva: WHO, 2008).

M. A. Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery,» Journal of the American College of Surgeons 204 (2007): 236–43.

J. B. Sexton, E. J. Thomas, and R. L. Helmsreich, «Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation,» British Medical Journal 320 (2000): 745–49.

Preliminary data reported in «Team Communication in Safety,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 3.

Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery.»

«Preflight Checklist’ Builds Safety Culture, Reduces Nurse Turnover,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 1–4.

L. Lingard et al. «Getting Teams to Talk: Development and Prior Implementation of a Checklist to Promote Inter personal Communication in the OR,» Quality and Safety in Health Care 14 (2005): 340–46.

Глава 6. Фабрика чек-листов

D. J. Boorman, «Reducing Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Electronic Checklists,» Proceedings of the International Conference on Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions Cepaudes, 2000), pp. 57–63; D. J. Boorman, «Today’s Electronic Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent Mishaps,» ICAO Journal 56 (2001): 17–20.

National Traffic Safety Board, «Aircraft Accident Report: Explosive Decompression – Loss of Cargo Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747–122, N4713U, Honolulu, Hawaii, February 24, 1989,» Washington D.C., March 18, 1992.

S. White, «Twenty-Six Minutes of Terror,» Flight Safety Australia, Nov. – Dec. 1999, pp. 40–42.

A. Degani and E. L.Wiener, «Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist,» NASA Contractor Report 177549, Ames Research Center, May 1990.

Aviation Safety Reporting System, «ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,» 2009.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report,» Department of Transport, London, Sept. 2008.

M. Fricker, «Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,» Daily Mirror, Jan. 18, 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008,» Department of Transport, London, Feb. 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008»; Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S3/2008,» Department of Transport, London, May 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January «Department of Transport, London, Sept. 2008.

Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777–200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D.C., Sept. 12, 2008.

E. A. Balas and S. A. Boren, «Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,» Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.

National Library of Medicine, «Key Medline Indicators,» Nov. 12, 2008, accessed at www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.

National Transportation Safety Board, «Safety Recommendations A-09-17-18,» Washington, D.C., March 11, 2009.

Глава 7. Тестирование

Joint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.

R. D. Scott, «The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention,» Centers for Disease Control, March 2009.

The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.

The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.

A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.

Глава 8. Герой эпохи чек-листов

T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).

H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,»


Еще от автора Атул Гаванде
Все мы смертны

Это книга о старении, смертельной болезни, смерти – то есть о вещах, которых мы так боимся, что стараемся вообще не думать о них, вытеснить на периферию сознания. Автор книги, знаменитый американский хирург Атул Гаванде, уверен, что прятать голову в песок неправильно: смерть – часть жизни, ее естественное завершение, и именно в таком качестве, осознанно и спокойно, и следует ее принимать. Беда в том, что старость и умирание в современной культуре проходят по ведомству медицины, которая считает смерть просто процедурной неудачей, фатальным техническим сбоем.


Тяжелый случай. Записки хирурга

Книга Атула Гаванде, практикующего хирурга и известного популяризатора науки, — блестящее, смелое и невероятно увлекательное повествование о буднях врача, ежедневно имеющего дело с жизнью и смертью, вынужденного принимать решения подчас в ситуациях, когда наука ненадежна, информация ограничена, а ставкой является жизнь человека. Рассказывая трогательные, пронзительные истории из своей практики, автор откровенно говорит о серьезных проблемах и ограничениях современной медицины, о загадках человеческого организма, о том, как хорошие врачи становятся плохими, об удачах и неудачах в работе хирурга, о лечебных ошибках и о том, какое это счастье, когда удается спасти жизнь пациента.


Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Стремление работать лучше – универсально. Чем бы мы ни занимались, все сталкиваемся с ограниченными ресурсами, нам не хватает способностей, мы устаем. Но нет другой области, в которой качество работы так актуально, как в медицине: ведь от каждого решения врача зависит человеческая жизнь. В этой книге Атул Гаванде рассказывает, как врачи сражаются за то, чтобы разрыв между лучшими намерениями и реальными достижениями был как можно меньше. Описывая военно-полевой госпиталь в Ираке, родильное отделение в Бостоне или вакцинацию от полиомиелита в Индии, Гаванде показывает, какие трудности приходится преодолевать, решая порой, кажется, невыполнимые задачи.


Рекомендуем почитать
Рефлексотерапия. Как восстановить подвижность суставов в домашних условиях

Понятные, четкие рекомендации со схематичными иллюстрациями помогут вам и вашим близким укрепить суставы, мышцы и сохранить здоровье. Книга мэтра отечественной восстановительной медицины В.М. Островского – это система знаний и практических советов: как восстановить функциональные резервы своего организма в пожилом возрасте, улучшить здоровье и качество жизни, которые были снижены в результате болезни или неблагоприятного воздействия окружающей среды. Теперь вы сами сможете мобилизовать внутренние механизмы защиты организма с помощью лечебного массажа и лечебной физкультуры, приемов рефлексотерапии, которые может использовать непрофессионал, и другой полезной информации по восстановлению своего здоровья в домашних условиях. Данная книга является переработанной частью издания «Восстановление здоровья в домашних условиях.


Super Лицо. Синергетическая гимнастика для молодости и красоты

Понятие «красота» неизменно ассоциируется со здоровьем и молодостью, несмотря на смену эпох, тенденций, влияние моды. Поэтому красивое и свежее лицо – цель множества женщин, в стремлении к которой они готовы перепробовать все возможные средства и способы. Но именно сейчас эта вполне реальная цель становится опасной для здоровья – девушки уже с юных лет регулярно делают инъекции, уничтожая тем самым свою природную красоту. В погоне за лицами с обложек журналов они теряют еще один важный компонент – индивидуальность. Гимнастика для лица – это естественный и эффективный способ, который позволит вам сохранить молодость и красоту без потери индивидуальности, что особенно ценно в наше время «одинаковых лиц».


Целебная сила эфирных масел для красоты и здоровья

Натуральные эфирные масла – настоящий дар природы, стоящий на защите красоты, здоровья и внутренней гармонии. Вот уже несколько тысяч лет люди используют их целительную силу. Доказано, что масла уничтожают вирусы, бактерии и грибки. Ромашка способствует рассасыванию опухолей. При воспалениях помогут апельсин, лимон, грейпфрут, иланг, ладан, нероли, сандал. Бергамот справится с бессонницей. Валериана, лаванда, душица, сосна, мирра, жасмин – помогут расслабиться. Герань, гвоздика, можжевельник, фенхель – понижают давление.


Как еда действует на наш организм

В книге собраны 40 методов воздействия на организм с помощью обычных продуктов питания. Пользуйтесь этими простыми пищевыми подсказками каждый день, чтобы улучшить своё самочувствие и качество жизни! Орехи – от усталости, шоколад – для хорошего настроения, морковь – для зрения… Помните о том, что каждый продукт – это источник полезных элементов для нашего организма?


Натуральные антибиотики. Защита организма без побочных эффектов

Данная книга является уникальным справочником по фитотерапии. Автор простым и доступным языком излагает историю открытия натуральных антибиотиков, приводит интересные факты, повествующие об их применении. Вы узнаете о том, как избавиться от различных инфекционных заболеваний при помощи отваров, настоев и эфирных масел, приготовленных из растительного сырья.


60 лет не возраст, 2008 № 03

Приложение к журналу "Будь здоров!" для пенсионеров.