Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - [33]

К этому мало что можно добавить. Но заставить хирургические бригады расстаться со своими привычками и перейти на чек-листы, привыкнуть к ним было довольно сложно. Пара квадратиков с отметкой о выполнении сами по себе мало что значит, поэтому руководитель хирургического отделения выступил с лекциями перед сестрами, анестезиологами и хирургами, объясняя истинный смысл чек-листов. Кроме того, он придумал нечто необычное: изготовил металлическую пирамидку, на которой было написано «Взлет разрешаю!», и установил ее перед столом с инструментами. Пирамидка была 15 см в высоту, т. е. достаточно большой, чтобы прикрыть скальпели. Медсестры получили указание устанавливать ее при выкладке хирургических инструментов перед операцией. Это служило напоминанием о том, что перед хирургическим вмешательством нужно заполнить чек-лист. Кроме того, это было знаком, что хирург не может начать операцию до того, как получит разрешение от медсестры, которая должна была снять пирамидку. Это было равносильно маленькому культурному сдвигу. Даже небольшой чек-лист влиял на распределение полномочий.

Руководитель хирургического отделения измерил полученный эффект. Через три месяца 89 % пациентов с аппендицитом получали нужные антибиотики в нужное время. Через десять месяцев цифра достигла 100 %. Использование чек-листа вошло в привычку, и стало понятно, что хирургическая бригада не начнет операцию, пока все этапы подготовки не выполнены.

Это меня заинтриговало, но моих сомнений не развеяло. Да, использование чек-листов в этой отдельно взятой больнице позволило устранить проблемы с одним аспектом лечения больных. Мне даже хотелось верить, что в результате внедрения чек-листов инфицирование хирургических больных значительно уменьшилось. Однако для существенного снижения количества послеоперационных осложнений, как мне казалось, необходим подход, охватывающий более широкий спектр проблем в хирургии.

Затем выступил заведующий хирургическим отделением больницы Торонтского университета Ричард Резник, который рассказал, что в его отделении в качестве эксперимента внедрен чек-лист, состоящий из 21 позиции и позволяющий контролировать широкий круг хирургических проблем. В соответствии с этим чек-листом все члены хирургической бригады должны устно подтверждать друг другу, что антибиотики введены, кровь для переливания есть, все необходимые анализы больному сделаны, специальные хирургические инструменты подготовлены и т. п.

В чек-лист также входило «рабочее совещание». Всем членам хирургической бригады предлагалось отложить все дела и просто поговорить друг другом перед операцией о том, сколько предположительно времени она должна занять, какая потеря крови ожидается и есть ли у больного какие-либо проблемы, к которым бригада должна быть готова.

Резник ничего не знал о работе прорабов и архитекторов, но интуитивно стремился к таким решениям, которые возникают при строительстве высотных зданий. Эти решения сочетают контрольные проверки выполнения всех задач плюс общение всех сотрудников друг с другом при решении проблем чрезвычайной сложности. Работающий в госпитале Джонса Хопкинса Мартин Макари – хирург, специализирующийся на поджелудочной железе, показал нам состоящий из 18 пунктов чек-лист, который он и 11 его коллег в течение пяти месяцев тестируют в хирургическом отделении. Аналогичным образом калифорнийские больницы, входящие в здравоохранительную сеть Kaiser, протестировали хирургический чек-лист, состоящий из 30 пунктов и созданный немного раньше, чем чек-листы в Торонто и госпитале Джонса Хопкинса. Все чек-листы были построены по одному общему принципу.

Независимо от страны в хирургии есть четыре основные причины смертности: инфицирование, кровотечение, ошибки анестезии и то, что называется «неожиданные обстоятельства». Для предупреждения первых трех проблем наука и опыт предлагают вполне конкретные методы, которыми, по нашему мнению, мы пользуемся, а на самом деле этого не происходит. Такого рода недосмотры ведут к простым ошибкам, которых легко избежать с помощью чек-листов. Поэтому они содержат четко описанные варианты предупреждения таких ошибок.

Но четвертая причина смертности (неожиданные обстоятельства) – дело совершенно иное. Она возникает по причине фундаментально сложных рисков, связанных со вскрытием человеческого тела и воздействием на него. Пожалуй, все исследователи понимают, что никакой чек-лист не может исключить всех недостатков в работе хирурга. Поэтому они пришли к выводу, что самое лучшее решение – отложить все дела и дать возможность людям обсудить ситуацию так, чтобы всем вместе приготовиться к распознаванию и ликвидации всех потенциально опасных для больного осложнений.

Возможно, такое решение кажется совершенно очевидным, но оно представляет собой значительный отход от обычных процедур проведения операций. Традиционно хирургия рассматривается как индивидуальная, а не коллективная работа. Хирург – это виртуоз, как, например, концертирующий пианист. Есть основания для того, чтобы почти весь мир пользовался термином «операционный театр». Операционная палата – это сцена для хирурга. Он словно оказывается в свете софитов и рассчитывает, что все находятся на своих местах, а пациент спит и готов к операции.