Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - [23]

Шрифт
Интервал

И как же поступили строители? Нет, они не укрепили конструкцию здания дополнительными стяжками и не уменьшили его размеры. Вместо этого Макнамара предложил инновационное решение, известное сегодня как инерционный демпфер. Он предложил подвесить на пружинах бетонный блок весом 400 тонн, прикрепив его к перекрытию на 59-м этаже так, чтобы, когда здание под воздействием ветра будет отклоняться в одну сторону, блок будет отклоняться в другую и выравнивать его.

Это было блестящее и элегантное решение. Результаты испытания в аэродинамической трубе небольшой модели небоскреба оказались очень обнадеживающими. Тем не менее оставалась незначительная вероятность ошибочности решения, а также неопределенность, характерная для любого проекта такой сложности. Строители свели вероятность погрешности к минимуму, используя коллективное решение и дав каждому высказаться. Владелец здания встретился с архитектором, специалистами из департамента по зданиям и сооружениям, проектировщиками и другими экспертами. Они проверили все 70 пунктов основного чек-листа, а также расчеты, связанные с принятым решением, и пришли к выводу, что сооружение отвечает всем требованиям. Затем подписали проект, согласно которому небоскреб и был построен.

Пугает сама мысль о том, что мы разрешаем возводить такие сложные для проектирования и строительства здания в центре городов, где проживают и работают десятки тысяч людей. Ведь это сопряжено с излишним риском и совершенно неразумно. Но мы позволяем подобное строительство, веря в способность специалистов справляться со сложностями такого рода. Они, в свою очередь, знают, что нужно не столько доверять своим индивидуальным способностям, сколько тщательно соблюдать регламент. Профессионалы верят набору чек-листов, поскольку благодаря им процесс распадается на простые этапы, которые нельзя пропустить и которые гарантируют, что все специалисты переговорили между собой и решили все сложные или неожиданные проблемы.

О’Салливан сказал мне, что в их бизнесе самая большая ошибка – это отсутствие коммуникации.

В здании компании Citicorp, например, при расчетах конструкций, используемых для придания устойчивости, исходили из того, что гигантские стяжки в основании здания будут сварными. Однако сварка стяжек – дело очень трудоемкое и потому дорогое. Фирма Bethlehem Steel, взявшая подряд на возведение башни, предложила использовать болты, хотя в этом случае уменьшалась прочность соединения конструкций. По расчетам специалистов компании получалось, что болтовые соединения вполне подходят. Однако, как впоследствии сообщил еженедельник New Yorker, они не согласовали свои расчеты с Лемессюрье. Этот пункт был пропущен.

Нельзя с уверенностью сказать, что ему удалось бы в то время разглядеть проблему. Но в 1978 г., через год после сдачи здания, Лемессюрье, отвечая на вопрос студента архитектурно-строительного факультета Принстонского университета, обнаружил в проекте изменение, которое привело к фатальной ошибке: здание могло не выдержать скорость ветра свыше 110 км/ч и разрушиться начиная с 13-го этажа, а судя по метеорологическим наблюдениям, в Нью-Йорке такие ветра случаются не реже, чем раз в 55 лет. К этому времени здание было полностью заселено. Лемессюрье сообщил об ошибке его владельцам и городским властям. В то лето, когда к городу приближался ураган «Элла», специальная бригада в обстановке строжайшей секретности по ночам сваривала пятисантиметровые стальные пластины вокруг ненадежных болтов, в результате чего здание было спасено и с тех пор стоит надежно.

Процесс использования чек-листов в строительной индустрии показал, что они не могут выявить всех проблем. Однако эффективность этого метода вызывала восхищение. В США существует почти 5 млн коммерческих зданий, почти 100 млн малоэтажных домов и около 8 млн жилых высоток. Каждый год у нас строится примерно 70 000 коммерческих зданий и 1 млн жилых домов. Однако строительные ошибки, которые определяются как частичное или полное обрушение функционирующего здания, встречаются крайне редко. Особенно это касается небоскребов. Согласно исследованию, проведенному в 2003 г. Университетом штата Огайо, в США возникает примерно 20 «строительных ошибок» ежегодно. Это ничтожная цифра. Как мне объяснил Джо Сальвиа, несмотря на возрастающую сложность зданий, к которым предъявляются все более жесткие требования в части сейсмостойкости и энергоэффективности, с того времени, когда он начал свою карьеру, скорость строительства выросла втрое. Чек-листы работают.

Глава 4

Идея

Существует один интересный аспект стратегии, которую строительная индустрия применяет, чтобы не ошибаться в сложных ситуациях: она наделяет людей властью. Дело в том, что, поскольку риск совершить промах велик, большинство специалистов централизуют власть и присваивают себе право принимать решения. Ведь основная цель чек-листов – указать подчиненным, что и как они должны делать. И действительно, первый чек-лист, который мне удалось увидеть (он висел на правой стене конторки О’Салливана), оказался именно таким. В инструкции до мельчайших деталей были описаны конкретные действия, которые должны выполнять рабочие, а также указывались ситуации, когда при наличии простых и рутинных проблем им было необходимо переходить на «обязательный регламент».


Еще от автора Атул Гаванде
Все мы смертны

Это книга о старении, смертельной болезни, смерти – то есть о вещах, которых мы так боимся, что стараемся вообще не думать о них, вытеснить на периферию сознания. Автор книги, знаменитый американский хирург Атул Гаванде, уверен, что прятать голову в песок неправильно: смерть – часть жизни, ее естественное завершение, и именно в таком качестве, осознанно и спокойно, и следует ее принимать. Беда в том, что старость и умирание в современной культуре проходят по ведомству медицины, которая считает смерть просто процедурной неудачей, фатальным техническим сбоем.


Тяжелый случай. Записки хирурга

Книга Атула Гаванде, практикующего хирурга и известного популяризатора науки, — блестящее, смелое и невероятно увлекательное повествование о буднях врача, ежедневно имеющего дело с жизнью и смертью, вынужденного принимать решения подчас в ситуациях, когда наука ненадежна, информация ограничена, а ставкой является жизнь человека. Рассказывая трогательные, пронзительные истории из своей практики, автор откровенно говорит о серьезных проблемах и ограничениях современной медицины, о загадках человеческого организма, о том, как хорошие врачи становятся плохими, об удачах и неудачах в работе хирурга, о лечебных ошибках и о том, какое это счастье, когда удается спасти жизнь пациента.


Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Стремление работать лучше – универсально. Чем бы мы ни занимались, все сталкиваемся с ограниченными ресурсами, нам не хватает способностей, мы устаем. Но нет другой области, в которой качество работы так актуально, как в медицине: ведь от каждого решения врача зависит человеческая жизнь. В этой книге Атул Гаванде рассказывает, как врачи сражаются за то, чтобы разрыв между лучшими намерениями и реальными достижениями был как можно меньше. Описывая военно-полевой госпиталь в Ираке, родильное отделение в Бостоне или вакцинацию от полиомиелита в Индии, Гаванде показывает, какие трудности приходится преодолевать, решая порой, кажется, невыполнимые задачи.


Рекомендуем почитать
Гипнороды. Книга-практикум по техникам глубокого расслабления в родах

Анастасия Иванова (@gipnorody.ru) – профессиональный психолог с опытом практики более 15 лет, привезла метод «гипнороды» в РФ. Спикер международных конференций по гипнозу и психологии. Автор курса по мягкому гипнозу в родах для специалистов (врачей, акушерок, психологов, доул). Эта книга полезна для беременных и тех, кто готовится к зачатию: – набор эффективных упражнений, которые помогают снизить болевые ощущения в родах; – проработка типичных страхов в родах; – практические техники самогипноза, которые может освоить каждый.


Как еда действует на наш организм

В книге собраны 40 методов воздействия на организм с помощью обычных продуктов питания. Пользуйтесь этими простыми пищевыми подсказками каждый день, чтобы улучшить своё самочувствие и качество жизни! Орехи – от усталости, шоколад – для хорошего настроения, морковь – для зрения… Помните о том, что каждый продукт – это источник полезных элементов для нашего организма?


Какая еда полезна какому органу

Книга посвящена влиянию продуктов питания на определенные органы человека. Перечислены и описаны более 50 органов, указаны полезные и опасные продукты для каждого. Администрация сайта ЛитРес не несет ответственности за представленную информацию. Могут иметься медицинские противопоказания, необходима консультация специалиста.


ГОРМОНичное тело

Лишний вес, состояние хронического стресса, переедание, недовольство собственной внешностью – это наиболее распространенные жалобы 80 % современных женщин. Что делать, если косметика и экстремальные диеты не помогают, а постоянное ощущение нехватки сил не дает жить полноценной жизнью? Как замедлить метаболизм на этапе похудения и удержать массу тела? Как предотвратить переход преддиабета в диабет? Как не дать разрядиться нашей «батарейке» – щитовидной железе? Можно ли победить старение? Какие анализы совершенно бесполезны? Как подготовиться к визиту к эндокринологу? В книге Марины Берковской есть не только ответы на эти вопросы, но и четкие инструкции по управлению гормональным фоном.


Маски, маски, маски

В брошюре предлагается 100 рецептов масок для разных типов кожи лица.


Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой

Книга-компас по педиатрии предназначена для современных родителей, которые хотят уметь разбираться в основных детских болезнях и готовы подходить к лечению ребенка со здравым смыслом. Вы научитесь распознавать по симптомам частые заболевания, ориентироваться в оригинальных лекарствах и дженериках, будете понимать, когда требуется подождать, чтобы болезнь саморазрешилась, а когда нужна экстренная помощь специалиста. Но главное – вы перестанете поддаваться панике, так как получите карту, по которой легко ориентироваться в загадочном мире детского здоровья.