Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - [23]
И как же поступили строители? Нет, они не укрепили конструкцию здания дополнительными стяжками и не уменьшили его размеры. Вместо этого Макнамара предложил инновационное решение, известное сегодня как инерционный демпфер. Он предложил подвесить на пружинах бетонный блок весом 400 тонн, прикрепив его к перекрытию на 59-м этаже так, чтобы, когда здание под воздействием ветра будет отклоняться в одну сторону, блок будет отклоняться в другую и выравнивать его.
Это было блестящее и элегантное решение. Результаты испытания в аэродинамической трубе небольшой модели небоскреба оказались очень обнадеживающими. Тем не менее оставалась незначительная вероятность ошибочности решения, а также неопределенность, характерная для любого проекта такой сложности. Строители свели вероятность погрешности к минимуму, используя коллективное решение и дав каждому высказаться. Владелец здания встретился с архитектором, специалистами из департамента по зданиям и сооружениям, проектировщиками и другими экспертами. Они проверили все 70 пунктов основного чек-листа, а также расчеты, связанные с принятым решением, и пришли к выводу, что сооружение отвечает всем требованиям. Затем подписали проект, согласно которому небоскреб и был построен.
Пугает сама мысль о том, что мы разрешаем возводить такие сложные для проектирования и строительства здания в центре городов, где проживают и работают десятки тысяч людей. Ведь это сопряжено с излишним риском и совершенно неразумно. Но мы позволяем подобное строительство, веря в способность специалистов справляться со сложностями такого рода. Они, в свою очередь, знают, что нужно не столько доверять своим индивидуальным способностям, сколько тщательно соблюдать регламент. Профессионалы верят набору чек-листов, поскольку благодаря им процесс распадается на простые этапы, которые нельзя пропустить и которые гарантируют, что все специалисты переговорили между собой и решили все сложные или неожиданные проблемы.
О’Салливан сказал мне, что в их бизнесе самая большая ошибка – это отсутствие коммуникации.
В здании компании Citicorp, например, при расчетах конструкций, используемых для придания устойчивости, исходили из того, что гигантские стяжки в основании здания будут сварными. Однако сварка стяжек – дело очень трудоемкое и потому дорогое. Фирма Bethlehem Steel, взявшая подряд на возведение башни, предложила использовать болты, хотя в этом случае уменьшалась прочность соединения конструкций. По расчетам специалистов компании получалось, что болтовые соединения вполне подходят. Однако, как впоследствии сообщил еженедельник New Yorker, они не согласовали свои расчеты с Лемессюрье. Этот пункт был пропущен.
Нельзя с уверенностью сказать, что ему удалось бы в то время разглядеть проблему. Но в 1978 г., через год после сдачи здания, Лемессюрье, отвечая на вопрос студента архитектурно-строительного факультета Принстонского университета, обнаружил в проекте изменение, которое привело к фатальной ошибке: здание могло не выдержать скорость ветра свыше 110 км/ч и разрушиться начиная с 13-го этажа, а судя по метеорологическим наблюдениям, в Нью-Йорке такие ветра случаются не реже, чем раз в 55 лет. К этому времени здание было полностью заселено. Лемессюрье сообщил об ошибке его владельцам и городским властям. В то лето, когда к городу приближался ураган «Элла», специальная бригада в обстановке строжайшей секретности по ночам сваривала пятисантиметровые стальные пластины вокруг ненадежных болтов, в результате чего здание было спасено и с тех пор стоит надежно.
Процесс использования чек-листов в строительной индустрии показал, что они не могут выявить всех проблем. Однако эффективность этого метода вызывала восхищение. В США существует почти 5 млн коммерческих зданий, почти 100 млн малоэтажных домов и около 8 млн жилых высоток. Каждый год у нас строится примерно 70 000 коммерческих зданий и 1 млн жилых домов. Однако строительные ошибки, которые определяются как частичное или полное обрушение функционирующего здания, встречаются крайне редко. Особенно это касается небоскребов. Согласно исследованию, проведенному в 2003 г. Университетом штата Огайо, в США возникает примерно 20 «строительных ошибок» ежегодно. Это ничтожная цифра. Как мне объяснил Джо Сальвиа, несмотря на возрастающую сложность зданий, к которым предъявляются все более жесткие требования в части сейсмостойкости и энергоэффективности, с того времени, когда он начал свою карьеру, скорость строительства выросла втрое. Чек-листы работают.
Глава 4
Идея
Существует один интересный аспект стратегии, которую строительная индустрия применяет, чтобы не ошибаться в сложных ситуациях: она наделяет людей властью. Дело в том, что, поскольку риск совершить промах велик, большинство специалистов централизуют власть и присваивают себе право принимать решения. Ведь основная цель чек-листов – указать подчиненным, что и как они должны делать. И действительно, первый чек-лист, который мне удалось увидеть (он висел на правой стене конторки О’Салливана), оказался именно таким. В инструкции до мельчайших деталей были описаны конкретные действия, которые должны выполнять рабочие, а также указывались ситуации, когда при наличии простых и рутинных проблем им было необходимо переходить на «обязательный регламент».
Это книга о старении, смертельной болезни, смерти – то есть о вещах, которых мы так боимся, что стараемся вообще не думать о них, вытеснить на периферию сознания. Автор книги, знаменитый американский хирург Атул Гаванде, уверен, что прятать голову в песок неправильно: смерть – часть жизни, ее естественное завершение, и именно в таком качестве, осознанно и спокойно, и следует ее принимать. Беда в том, что старость и умирание в современной культуре проходят по ведомству медицины, которая считает смерть просто процедурной неудачей, фатальным техническим сбоем.
Книга Атула Гаванде, практикующего хирурга и известного популяризатора науки, — блестящее, смелое и невероятно увлекательное повествование о буднях врача, ежедневно имеющего дело с жизнью и смертью, вынужденного принимать решения подчас в ситуациях, когда наука ненадежна, информация ограничена, а ставкой является жизнь человека. Рассказывая трогательные, пронзительные истории из своей практики, автор откровенно говорит о серьезных проблемах и ограничениях современной медицины, о загадках человеческого организма, о том, как хорошие врачи становятся плохими, об удачах и неудачах в работе хирурга, о лечебных ошибках и о том, какое это счастье, когда удается спасти жизнь пациента.
Стремление работать лучше – универсально. Чем бы мы ни занимались, все сталкиваемся с ограниченными ресурсами, нам не хватает способностей, мы устаем. Но нет другой области, в которой качество работы так актуально, как в медицине: ведь от каждого решения врача зависит человеческая жизнь. В этой книге Атул Гаванде рассказывает, как врачи сражаются за то, чтобы разрыв между лучшими намерениями и реальными достижениями был как можно меньше. Описывая военно-полевой госпиталь в Ираке, родильное отделение в Бостоне или вакцинацию от полиомиелита в Индии, Гаванде показывает, какие трудности приходится преодолевать, решая порой, кажется, невыполнимые задачи.
Анастасия Иванова (@gipnorody.ru) – профессиональный психолог с опытом практики более 15 лет, привезла метод «гипнороды» в РФ. Спикер международных конференций по гипнозу и психологии. Автор курса по мягкому гипнозу в родах для специалистов (врачей, акушерок, психологов, доул). Эта книга полезна для беременных и тех, кто готовится к зачатию: – набор эффективных упражнений, которые помогают снизить болевые ощущения в родах; – проработка типичных страхов в родах; – практические техники самогипноза, которые может освоить каждый.
В книге собраны 40 методов воздействия на организм с помощью обычных продуктов питания. Пользуйтесь этими простыми пищевыми подсказками каждый день, чтобы улучшить своё самочувствие и качество жизни! Орехи – от усталости, шоколад – для хорошего настроения, морковь – для зрения… Помните о том, что каждый продукт – это источник полезных элементов для нашего организма?
Книга посвящена влиянию продуктов питания на определенные органы человека. Перечислены и описаны более 50 органов, указаны полезные и опасные продукты для каждого. Администрация сайта ЛитРес не несет ответственности за представленную информацию. Могут иметься медицинские противопоказания, необходима консультация специалиста.
Лишний вес, состояние хронического стресса, переедание, недовольство собственной внешностью – это наиболее распространенные жалобы 80 % современных женщин. Что делать, если косметика и экстремальные диеты не помогают, а постоянное ощущение нехватки сил не дает жить полноценной жизнью? Как замедлить метаболизм на этапе похудения и удержать массу тела? Как предотвратить переход преддиабета в диабет? Как не дать разрядиться нашей «батарейке» – щитовидной железе? Можно ли победить старение? Какие анализы совершенно бесполезны? Как подготовиться к визиту к эндокринологу? В книге Марины Берковской есть не только ответы на эти вопросы, но и четкие инструкции по управлению гормональным фоном.
Книга-компас по педиатрии предназначена для современных родителей, которые хотят уметь разбираться в основных детских болезнях и готовы подходить к лечению ребенка со здравым смыслом. Вы научитесь распознавать по симптомам частые заболевания, ориентироваться в оригинальных лекарствах и дженериках, будете понимать, когда требуется подождать, чтобы болезнь саморазрешилась, а когда нужна экстренная помощь специалиста. Но главное – вы перестанете поддаваться панике, так как получите карту, по которой легко ориентироваться в загадочном мире детского здоровья.