Болезни печени - [4]

Рис. 3. Воротная вена и ее крупные ветви.

Р – воротная вена; С – венечная вена желудка; IM – нижняя брыжеечная вена; S – селезеночная вена; SM – верхняя брыжеечная вена.

Артериальные анастомозы печени разделяются на две системы: внеорганную и внутриорганную. Внеорганную систему образуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis, аа. gastroduodenalis и hepatica dextra. Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов между ветвями собственной артерии печени.

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной приводящей веной является воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену.

Воротная вена (v. portae) включает два крупных ствола: v. lienalis и v. mesenterica superior. Самые крупные притоки – V. coronaria ventriculi и v. mesenterica inferior (рис. 3). Воротная вена чаще всего начинается на уровне II поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. В ряде случаев она располагается частично или полностью в толще паренхимы железы, имеет длину от 6 до 8 см, диаметр до 1,2 см, в ней нет клапанов. На уровне ворот печени V. portae разделяется на правую ветвь, которая снабжает правую долю печени, и левую ветвь, снабжающую левую, хвостовую и квадратную доли.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Это – анастомозы с венами пищевода и венами желудка, прямой кишки, околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхней и нижней брыжеечных, селезеночной и др.) и венами забрюшинного пространства (почечными, надпочечными, венами яичка или яичника и др.). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

Особенно хорошо выражены портокавальные анастомозы в области прямой кишки, где связаны между собой v. rectalis superior, впадающая в v. mesenterica inferica, и vv. rectalis media et inferior, относящиеся к системе нижней полой вены. На передней брюшной стенке имеется выраженная связь между портальной и кавальной системами через w. paraumbilicales. В области пищевода посредством связей v. gastrica sinistra и vv. oesophagea создается анастомоз воротной вены с v. azygos, т.е. системой верхней полой вены (рис. 4).

Печеночные вены (w. hepaticae) являются отводящей сосудистой системой печени. Обычно имеется три вены: правая, средняя и левая, но их число может достигать 25. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. В большинстве случаев нижняя полая вена проходит через задний отдел печени и окружена паренхимой со всех сторон.

Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого уровня в печеночных венах. Существенно, что кровь проходит две капиллярные системы: капилляры органов брюшной полости и синусоидальное русло печени. Обе капиллярные сети соединены между собой воротной веной.

Кровь брыжеечных артерий под давлением 120 мм рт.ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы. Давление в капиллярах этой сети составляет 10–15 мм рт.ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где в норме давление не превышает 5–10 мм рт.ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется от 5 мм рт.ст. до нуля.

Таким образом, перепад давления в портальном русле составляет 120 мм рт.ст. Кровоток может увеличиваться или уменьшаться при изменениях градиента давления. Портальный кровоток зависит не только от градиента давления, но и от гидромеханического сопротивления сосудов портального русла, величина которого определяется суммарным сопротивлением первой и второй капиллярных систем. Изменение сопротивления на уровне хотя бы одной капиллярной системы приводит к изменению суммарного сопротивления и увеличению или уменьшению портального кровотока. Важно подчеркнуть, что перепад давления в первой капиллярной сети составляет 110 мм рт.ст., а во второй – всего 10 мм рт.ст. Следовательно, основную роль в изменении портального кровотока играет капиллярная система органов брюшной полости, которая является мощным физиологическим краном. Значительные колебания гидромеханического сопротивления происходят в результате изменения просвета сосудов под влиянием нервной и гуморальной регуляции. Через портальное русло у человека кровь протекает со скоростью в среднем 1,5 л/мин, что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови человеческого организма.

Рис. 4. Типичные портосистемные коллатерали.

1 – расширенные вены пищевода; 2 – венечная вена желудка; 3 – желудочные вены; 4 – околопупочная вена; 5 – нижняя мезентериальная вена; 6 – надчревные вены; 7 – подкожные вены брюшной стенки; 8 – геморроидальные вены.

Рис. 5. Реконструкция фрагмента печени.