Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика - [46]

При нахождении камней в протоках оперативное вмешательство обычно комбинированное. Желчный пузырь удаляют лапароскопическим путем, а камни из протоков извлекают при помощи эндоскопа и сфинктеротомии – операции по рассечению мышечного соединения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы. При невозможности выполнить операцию лапароскопически производится обычная операция по удалению камней. Нередко после операции для облегчения оттока желчи из печени делают дренирование желчевыводящих протоков.

В очень редких случаях, при бессимптомном течении заболевания, то есть когда больного со стороны печени и желчного пузыря абсолютно ничего не беспокоит, применяется консервативное лечение. Но все равно в 50 % случаев к операции приходится прибегать несколько позднее.

Консервативное лечение состоит:

• из применения специальных препаратов для растворения камней. Это могут быть хенофалк, хенодиол, хенохол, урзофал, литофальк. Курс лечения составляет от 4–6 месяцев до 2 лет. Можно использовать лекарственные средства растительного происхождения: препараты бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной, мяты перечной, кукурузные рыльца и другие. Способность к образованию камней в желчном пузыре уменьшается при приеме фенобарбитала или зиксорина;

• соответствующей диеты, например стола № 5. Также рекомендуется ограничить энергетическую ценность пищи, употребление холестеринсодержащих продуктов, увеличить в рационе количество растительной клетчатки, пшеничных отрубей, овощей;

• дробления камней, которое возможно у 20–25 % больных при работающем желчном пузыре, мелких, до 3 см, камнях и отсутствии острых симптомов заболевания.

В последние несколько десятилетий практикуются нехирургические методы лечения желчекаменной болезни. Обязательными условиями, обеспечивающими эффективность такого лечения, является работоспособный желчный пузырь и полное (или более чем на половину) опорожнение его после еды.

1. Химические методы:

• прием внутрь препаратов желчных кислот – литолитическая терапия;

• прямое контактное растворение камней с использованием специальных средств, вводимых в просвет желчного пузыря с помощью дренажей и катетеров.

2. Физические методы:

• разрушение камней мощным направленным ультразвуковым воздействием из источника, находящегося вне организма больного;

• разрушение камней путем прямого импульсного воздействия лазерным или ультразвуковым излучением из источника, находящегося внутри организма больного;

• эндоскопическая инструментальная фрагментация камней, находящихся в общем желчном протоке, с помощью специальных петель.

В процессе лечения препаратами желчных кислот пациенты периодически, один раз в 2 месяца, должны проходить ультразвуковое исследование и раз в 6–9 месяцев – рентгеновское обследование желчного пузыря с принимаемыми внутрь веществами для контрастирования желчевыводящих путей. Если в течение 6 месяцев не произошло растворение камней размером 5 мм и менее или в течение 9 месяцев камней более 5 мм, лечение препаратами желчных кислот может быть прекращено ввиду его неэффективности.

Проведение химического растворения камней желчными кислотами противопоказано пациентам с циррозом печени и хроническим гепатитом, частыми приступами желчной колики в течение последних нескольких лет, беременным, с тяжелым ожирением, с нарушениями процессов пищеварения и всасывания пищи различной природы. Даже при тщательном отборе пациентов эффективность лечения редко превышает 60–70 %. После прекращения лечения весьма вероятен рецидив желчекаменной болезни, в первую очередь у пациентов, которые не откорректировали свой режим и рацион питания.

Прямое контактное растворение желчных камней проводится с помощью чрезкожной пункции желчного пузыря с введением через специальную трубку в его просвет растворов, состав которых зависит от вида камней. Процедура технически сложна, поэтому проводится под контролем компьютерной томографии. Также существует довольно большая вероятность попадания желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Этот метод применяется в основном для растворения черных и бурых камней. Его эффективность составляет от 60 % до 90 %. В настоящее время технически возможно введение в желчный пузырь смеси через катетер посредством дуоденоскопа, что позволяет снизить риск осложнений.

Разрушение камней ультразвуковыми волнами применяется в тех же случаях, что и растворение желчными кислотами. Однако при этом допускается больший, до 25 мм, размер камней, но количество их должно быть не более трех. Обычно проводят один, два и очень редко три сеанса. После удачного дробления крупных камней их осколки необходимо растворить хенодезоксихолевой или урсодезоксихолевой кислотой. Эффективность метода составляет 30–50 %. Противопоказаниями к проведению данного вида лечения являются камни в общем желчном протоке, тяжелое общее состояние больного, склеротические изменения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Эндоскопическая инструментальная фрагментация камней проводится, если камень из желчного пузыря попал в общий желчный проток и вызвал его закупорку. Разрушение камней проводится с помощью дуоденоскопа, что позволяет избежать полостной хирургической операции.