Болезни кишечника - [6]

Лекарственные препараты первого ряда представлены различными сочетаниями аминосалицилатов, кортикостероидов, антибиотиков и иммуномодуляторов.

5-аминосалицилаты: сульфасалазин — первый препарат из этой группы, эффективен в лечении БК, но плохо переносится многими больными. Месалазин — новый препарат этой группы, он лишен негативного влияния. Он проявляет свою активность, контактируя непосредственно со слизистой оболочкой кишечника, заключен в оболочку, которая растворяется при соответствующих значениях pH среды. Препараты 5-ASA уменьшают воспалительный процесс при болезни Крона за счет разных механизмов. Сульфасалазин эффективен только при изолированном поражении тонкой кишки, 5-ASA эффективны и при поражении толстой кишки. Частота ремиссии при приеме месалазина в дозе 1–2 r/сут. не превышает 19 %.

В лечении активных форм болезни Крона наиболее эффективны кортикостероиды. Но их системное побочное действие и малая эффективность в поддержании улучшения существенно ограничивают длительность их применения. Почти у половины больных развивается стероидная зависимость или рефрактерность к их приему. Доказана эффективность кортикостероидов в лечении активной болезни Крона, но не зарегистрировано существенного снижения рецидивов. Предложены быстро метаболизирующие стероиды, имеющие много меньшие системные проявления, — будесонид в дозе 3–6 мг/сут.

Антибиотики

В основе воспаления микробный фактор может иметь определенное значение, хотя у больных с БК в кишечнике не выявляются какие-либо специфические микроорганизмы. В лечении БК эффективен метрони-дазол, который при легком или среднетяжелом течении в дозе 800 мг/сут. обеспечивает профилактику рецидива после резекции терминальйого отдела подвздошной кишки. Эффективность ципрофлоксацина сходна с таковой у месалазина.

Иммуномодуляторы назначают уже в начале лечения, что позволяет избежать использования кортикостероидов и продлить период ремиссии, применяют в лечении наружных и внутренних свищей.

Азатиоприн и 6-меркаптопурин проявляют противовоспалительное действие, снижают количество Т-лим-фоцитов, нарушают синтез иммуноглобулинов. Доза азатиоприна 2–2,5 мг/(кг х сут.), 6-меркаптопурина —

1 — 1,5 мг/(кг х сут.), прием в течение не менее 3 месяцев. Негативные последствия — нарушения костно-мозгового кровообращения, лекарственный панкреатит, гепатит, аллергические реакции.

Метотрексат оказывает иммуномодулирующее действие в дозе 25 мг подкожно, пероральный прием эффекта не дает; побочные действия — тошнота, рвота, диарея, лейкопения, анемия, известно тератогенное действие.

Циклоспорин назначают в дозе 7,5 мг/(кг х сут.), но токсичность ограничивает его применение.

Из биологических препаратов: инфликсимб — моноклональный иммуноглобулин. Наилучшие результаты достигаются при дозе 5—10 мг/кг, что позволяет уменьшить дозу кортикостероидов. Безопасен при клиническом применении, побочные эффекты — головная боль, тошнота, респираторные инфекции. Интерлейкин-10 — цитокин, обладающий выраженным противовоспалительным действием, оказывает положительное влияние на частоту наступления ремиссии. Интерлейкин-11 обладает противовоспалительным действием, еженедельное подкожное введение обеспечивает индукцию ремиссии у 37 % больных.

Также применяются глюкокортикостероиды (пред-низолон) по схеме, назначенной врачом, обычно 40–60 мг в день. При достижении клинического улучшения дозу преднизолона уменьшают до 20 мг в день. На фоне продолжающегося улучшения через 4 недели продолжают дальнейшее уменьшение дозы препарата на 5 мг каждые 2–4 недели до его полной отмены.

Основные показания к хирургическому лечению больных БК определяются выраженностью симптомов (несмотря на адекватное лечение), 70–80 % таких больных оперируются в различные сроки от начала болезни.

К абсолютным показаниям относятся: кишечная обструкция, обусловленная сужениями, вне зависимости от ее выраженности; осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация; неэффективность адекватного медикаментозного лечения.

Болезни Крона приводит к следующим осложнениям:

1) Тонкокишечная обструкция (закупорка) как результат сужения, длительного его существования на фоне слабо выраженной активности свидетельствует о наличии фиброзных изменений с частичным сужением просвета кишки; при подозрении на обструкцию нужно выполнить рентгенограмму брюшной полости, определить активность болезни, провести рентгенологическое исследование с барием;

2) Токсическая дилатация (расширение) толстой кишки при БК встречается значительно реже, чем при язвенном колите, она отличается: лихорадкой, производят посев кала на патогенную флору, исследование токсина к CL. Difficle и культуру крови;

3) Внутрибрюшные и тазовые абсцессы отличаются интермиттирующей (скачущей) лихорадкой, лейкоцитозом; необходимо УЗИ брюшной полости, посев гноя. Выполняют дренирование абсцесса после проведения антибактериальной-терапии и назначают стероиды для снижения активности процесса;

4) Перианальные свищи нередко соединяются с просветом кишки и субъективно проявляются затруднением акта дефекации. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Свищи между терминальным отделом подвздошной кишки и мочевым пузырем или влагалищем проявляются выделением с мочой элементов тонкокишечного непереваренного содержимого (химуса) или выделением кала из влагалища.