Болезни кишечника - [5]

Спаечная деформация петель тонкой кишки как осложнение болезни Крона хорошо визуализируется при контрастировании тонкой кишки препаратом «Ентеро-вью», который обеспечивает дифференцированное изображение наслоившихся петель.

Диагностика рецидива болезни Крона после хирургического лечения в течение 3–5 лет выявила прогрессирование патологического процесса вблизи илеотранс-верзоанастомоза. Лечение назначается в соответствии с рентгенологической картиной. Положительная динамика клинического состояния и нормализация рентгенологической картины зоны поражения служат критериями правильной диагностики заболевания.

При отсутствии ректального кровотечения больным показана ирригоскопия, но ей должна предшествовать ректосигмоскопия. Ирригоскопия не исключает рентгенологического исследования тонкой кишки. В анализах крови обнаруживается анемия, обусловленная дефицитом железа и иногда витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, СОЭ увеличена, тромбоцитоз, гипоальбуминемия. Определяются антитела к иерсиниям, свидетельствующие о возможной роли иерсиний в возникновении болезни Крона. Необходимо провести исследование кала на наличие простейших и клостридий — Cl. Difficile.

Из участков воспаления берется прицельный биоптат. Из прямой кишки даже при отсутствии эндоскопических признаков воспаления, характерны гранулемы, но наиболее часто выявляются хронические воспалительные уплотнения.

Обязательным исследованием при наличии кровотечения и при неинформативности рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки является колоноскопия с множественной биопсией. Для болезни Крона характерны: отечность подслизистого слоя, отсутствие сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы в инфильтративной фазе процесса с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, сужения кишки, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой».

При непроходимости, связанной с сужениями проводится лапароскопия. В ранней стадии заболевания при лапаротомии терминальный отдел, подвздошной кишки выглядит гиперемированным, разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок.

Основные признаки активности процесса:

1) клинические — анорексия, снижение веса, слабость, лихорадка, тахикардия;

2) лабораторные признаки активности — гипоальбуминемия, выраженная анемия, увеличение СОЭ, С-реактивный белок, тромбоцитоз;

3) рентгенологические признаки активности — язвы, свищи, слизистая типа «булыжной мостовой»;

4) эндоскопические и гистологические признаки активности — видимая язва, гранулемы;

5) УЗИ-признаки — утолщение кишечных петель, воспалительный инфильтрат, абсцесс.

Если присоединившиеся симптомы отличаются от прежних, то необходимо выполнить следующие исследования — почек и мочевыводящих путей, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ для выявления камней в желчном пузыре, почках.

При дуоденальной локализации процесса врачу нужно исключить туберкулез и саркоидоз с помощью биопсии из края длительно существующей язвы и рентгенологического исследования грудной клетки; при локализации процесса в тонкой кишке нужно исключить лимфому, аденокарциному, иерсиниозный илеит, целиа-кию, болезнь Бехчета, сужения, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств; при толстокишечной локализации болезни Крона проводят дифференциальный диагноз с язвенным, ишемическим, радиационным и инфекционным колитом, карциномой и доброкачественной язвой. При наличии диареи нужно исключить язвенный, псевдомембранозный, инфекционный и ишемический колит, выполнив посев кала, эндоскопию с биопсией. Изолированная диарея, причина которой остается неясной после исследования толстой кишки, требует проведения рентгенологического исследования тонкой кишки, ее биопсии и посева аспирата.

При обнаружении опухолевых образований в правой подвздошной области нужно исключить опухоль, аппендикулярный абсцесс или туберкулез, для чего используются ультразвуковое и серологическое исследования, иногда лапароскопия. Ректальные и перианаль-ные изъязвления чаще всего являются проявлением болезни Крона, но могут быть связаны с раком, лимфогранулематозом, болезнью Бехчета, простым герпесом, цитомегаловирусом, туберкулезом, сифилисом.

При болезни Крона риск развития рака значительно ниже, чем при язвенном колите. Малигнизации подвергаются участки пораженной толстой кишки, реже — подвздошной кишки. Факторы риска малигнизации — длительное течение и большой объем поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

Главная цель лечения — снижение активности процесса, поддержание клинического улучшения.

Больные в основном не придерживаются диет. При ограничении овощей и других продуктов, содержащих грубые пищевые волокна, уменьшаются боли, особенно при тонкокишечнбй локализации. Способствует обострению избыточное употребление сахара.

Для устранения диареи используют безлактозную диету. При синдроме короткой тонкой кишки (менее 100 см) — энтеральные — пищевые добавки и цитраглюко-солан для восстановления потери жидкости, микроэлементов и минеральных веществ; при стеаторее — диету, бедную жиром. Если болезнь плохо поддается лечению, то применяют диету с энтеральными добавками — аминокислоты, коррекцию дефицита железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов.