Азбука ЭКГ - [24]
Рис. 101.Электрокардиографический синдром S>I-Q>III-T>III
Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.
Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в сочетании с развивающейся негативностью зубца Т здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем (нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.
Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникший гипертрофии этих отделов: правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ вариант).
Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом Р-pulmonale — высокий заостренный зубец Р во II стандартном отведении (см. гл. IV.4).
Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой описывалась подробно в гл. IV.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.
Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение существенно затрудняет работу синусового узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что приводит к появлению различных видов остро возникших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разделах. Это и есть третий ЭКГ вариант.
Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают все многообразие изменений кардиограммы при этой патологии. Могут быть сочетания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S-Т в V>1, V>2, V>3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотренная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.
VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит
Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее электрическое состояние, что приводит к формированию так называемых «токов воспаления», которые направлены от сердца.
Поэтому любой электрод, находящийся над областью сердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленные на него, что графически отображается на электрокардиограмме подъемом сегмента S-Т во всех отведениях. Такой содружественный подъем сегмента S-Т во всех, даже противоположных друг другу, отведениях, называется конкордантностью.
Таким образом, ЭКГ-признаком сухого перикардита является конкордантный подъем сегмента S-Т во всех отведениях.
Рис. 102.Фибринозный (сухой) перикардит
Симптоматика сухого перикардита (боль в прекардиальной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сегмента S-Т) весьма напоминает картину инфаркта миокарда. Именно конкордантный подъем сегмента S-Т, а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помогает правильно дифференцировать эти два заболевания.
VIII.6. Выпотный (экссудативный) перикардит
При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от миокарда к регистрирующим электродам. Электрический импульс доходит к ним заметно ослабленным.
Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердно-желудочкового комплекса во всех отведениях.
Рис. 103. Выпотной (экссудативный) перикардит
VIII.7. Синдром диффузных изменений миокарда
Этот синдром регистрируется у пациентов с диффузными заболеваниями миокарда — миокардитами, дистрофиями миокарда, миокардиосклерозами.
Само название синдрома предполагает, что изменения имеют место в миокарде всех отделов сердца — предсердиях, передней, задней и боковой стенках обоих желудочков, в межжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ эти изменения будут регистрироваться практически во всех отведениях, в отличие от очаговых изменений миокарда, ограниченных одним или двумя конкретными отведениями.
При синдроме диффузных изменений миокарда на электрокардиограмме можно увидеть:
1. Снижение вольтажа зубца R.
2. Депрессию сегмента S-Т.
3. Различные изменения зубца Т:
— снижение вольтажа,
— двухфазность,
— уплощенность,
— негативность,
— умеренное расширение.
4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:
— неспецифические (очаговые блокады),
— неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
— синдром удлиненного интервала Q-Т.
Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблюдаться практически во всех отведениях, сохраняться несколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться в полном перечисленном «ассортименте».
VIII.8. Синдром ускоренного атривентрикулярного проведения
Синусовый импульс, проходя атриовентрикулярное соединение, претерпевает физиологическую задержку (гл. 1.3), и в этой связи интервал Р-Q равен 0,10+-0,02 с.
Однако при ряде заболеваний и состояний (пубертатное сердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается ускоренное проведение синусового импульса через атриовентрикулярное соединение, что значительно укорачивает интервал
