Азбука ЭКГ - [11]
3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в отведениях V>5 и V>6.
Краткая запись:
QRSII > 0,12", JV>5,V>6 > 0,05", QRSV>5,V>6 > 0,12" в виде RR>1.
1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.
2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRS во II отведении всегда больше 0,12 с.
3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.
4. Желудочковый комплекс QRS уширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки — в правых грудных отведениях V>1 и V>2, при блокаде левой ножки — в левых грудных отведениях V>5 и V>6.
1. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса
Как Вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:
а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении; если она не превышает 0,12" — нет блокады, в случае увеличения ширины более 0,12" — имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;
б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки — следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения и расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS; если это наблюдается в правых грудных отведениях (V>1, V>2) — блокада правой ножки, в левых грудных отведениях (V>5, V>6) — левой.
Краткая запись:
а) блокады нет — 0,12" < QRSII > 0,12" — блокада ножки;
б) расщепленность QRS V>1,V>2 — правая; V>5,V>6 — левая
2. Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса
В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.
Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в V>1 и V>2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Рис. 47. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей — передней или задней. Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа.
Угол альфа больше +90° — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Угол альфа меньше -30° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.
Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R — это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Рис. 48.Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса
Если при выраженной правограмме во II стандартном отведении зубец R по своей амплитуде больше зубца S — имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса,
Рис. 49.Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса
3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости
Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случая принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.
Рис. 50.Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости
4. Классификация внутрижелудочковых блокад
О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены пучком Гиса, который по ходу разделяется на три составляющих пучка: правую ножку (1), переднюю (2) и заднюю (3) ветви левой ножки.
Рис. 51.Классификация внутрижелудочковых блокад
Исходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.
Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.
И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойствено нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.
Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.
1. Варианты однопучковых внутрижелудочковых блокад:
а) полная блокада правой ножки;
б) блокада задней ветви левой ножки;
в) блокада передней ветви левой ножки.
2. Варианты двухпучковых внутрижелудочковых блокад:
а) полная блокада левой ножки;
б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый вариант — задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;
