Азбука ЭКГ и Боли в сердце - [25]
а) Обычно имеет место горизонтальное смещение сегмента S-Т ниже изолинии, но не более 0,2 mV, выпуклость его книзу или кверху, вогнутость, косовосходящая или косонисходящая его депрессия.
б) Зубец Т может стать отрицательным, сглаженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отрицательным или отрицательно-положительным, часто наблюдается уменьшение его амплитуды.
Особо следует отметить, что указанные изменения носят очаговый характер, т. е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной ветви коронарной артерии и носит локальный характер.
К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии. Повысить чувствительность и специфичность ЭКГ-метода позволяют нагрузочные и провокационные пробы.
8.2. Стенокардия Принцметала
Иногда у пациентов во время ангинозного приступа или тотчас после него на электрокардиограмме определяются признаки, свойственные острой или подострой стадии инфаркта миокарда, а именно — горизонтальный подъем сегмента S-Т выше изолинии.
Однако этот подъем сегмента наблюдается несколько секунд или минут, электрокардиограмма быстро возвращается к нормальной, в отличие от инфаркта миокарда, при котором элевация сегмента сохраняется около месяца.
Такая картина наблюдается при особой форме стенокардии, называемой также вариантной, спонтанной, спастической или стенокардией Принцметала. Подъем сегмента S-Т свидетельствует о повреждении субэпикардиальных слоев миокарда, чаще всего в результате коронароспазма, который удалось зарегистрировать при проведении коронароангиографии.
8.3. Аневризма сердца
Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от стадии этого заболевания строго закономерно (см. гл. 7.3).
Однако в практике иногда возникают ситуации, когда ЭКГ признаки острой или подострой стадии инфаркта миокарда сохраняются длительное время и не переходят в стадию рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно долго регистрируется приподнятость сегмента S-Т выше изолинии.
В этом случае говорят о «застывшей монофазной кривой», которая свидетельствует о возможном формировании постинфарктной аневризмы сердца. Эхокардиографическое исследование помогает подтвердить ее.
8.4. Тромбоэмболия легочной артерии
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отражает резко изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, а именно — перегрузку правых отделов сердца, проявляющуюся тремя основными электрокардиографическими вариантами:
1. Первый ЭКГ-вариант — синдром S>I—Q>III—Т>III.
2. Второй ЭКГ-вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца.
3. Третий ЭКГ-вариант — аритмический вариант ТЭЛА.
При первом ЭКГ-варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубцы S в I стандартном и Q в III стандартном отведениях, а зубец Т в III стандартном отведении становится отрицательным.
Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.
Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении, в сочетании с развивающейся негативностью зубца Т здесь же, весьма напоминает ЭКГ картину задненижнего инфаркта миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.
Рис. 104.Электрокардиографический синдром S>I—Q>III—Т>III при тромбоэмболии легочной артерии
Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникшей гипертрофии с перегрузкой правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ-вариант).
Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом P-pulmonale — высокий заостренный зубец Р во II стандартном сведении (см. гл. 4.4).
Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой подробно описывалась в главе 4.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.
Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение, существенно затрудняет работу синусового узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что приводит к появлению различных видов остро возникших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разделах. Это и есть третий ЭКГ-вариант.
Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают всего многообразия изменений кардиограммы при этой патологии. Могут быть сочетания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S-Т в V>1, V>2, V>3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотренная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.
