Аристотель. Идеи и интерпретации - [145]

Эта идея вызывала у Галена поток насмешек и издевательств: ему казалось бессмысленным сначала без причины заставлять пациента голодать, а потом начинать интенсивно кормить.

Идея, которую пытался защитить Фессал, в общем кажется достаточно разумной: подход к лечению должен быть гибким, врач должен реагировать на изменения в состоянии пациента, при необходимости видоизменяя терапевтическую тактику. Возможно, что некоторые врачи, относившие себя к последователям Гиппократа, необоснованно упорствовали в своих назначениях. Полагаю, что в I веке до н. э. — I в. н. э. существовали сочинения врачей-методистов, посвященные этому вопросу. Не случайно, что именно в это время за сторонниками рационалистского направления в медицине закрепляется презрительное прозвище «догматики». С легкой руки К. Зудгофа и Т. Майер-Штенига вплоть до конца XX века в историографии это прозвище используется «через запятую» для именования последователей Гиппократа [57].

Можно предположить, что прозвище «догматики», закрепившееся за врачами-рационалистами с легкой руки их оппонентов, не было случайным. Обратим внимание на концепцию кризисов болезни в текстах «Корпуса Гиппократа» и ее модификацию в сочинениях Галена[711]. Современное значение этого понятия — «пик болезни», т. е. период, когда патогенетические процессы, протеканием которых определяется сущность заболевания, достигают некой высшей точки. При адекватной терапии наступает перелом, и начинается выздоровление пациента. Гиппократ понимает «кризис» как некую бифуркацию, после которой ход болезни может существенно измениться — не только в сторону выздоровления или ухудшения состояния больного, но и в плане усложнения наблюдаемой клинической картины. Иными словами, болезнь становится иной. С современных позиций, можно говорить не только о реконвалесценции или агонии, но и о присоединении сочетанных заболеваний. Естественно, у Гиппократа не было таких широких возможностей для оценки, поэтому теория кризисов выступает в его трудах как некая «дорожная карта» — наблюдение за пациентом в кризисном состоянии может подтвердить диагноз и убедить врача в правильности уже принятых клинических решений. Разумеется, Гиппократ прекрасно понимал, что в состоянии кризиса можно осознать и обратное — неверный диагноз и бесполезную терапию. Однако в текстах «Корпуса» улавливается желание не углубляться в эту тему. Сочинения Гиппократа вообще довольно дидактичны, в них делается упор на подход «читай и учись, как делать правильно». Иначе и быть не могло: дифференциальная диагностика, понятия основного и сопутствующих заболеваний, сочетанной патологии и т. п. появятся в клинической медицине гораздо позднее. Следует признать, что элемент клинических интерпретаций естественным образом присутствует в тексте «Корпуса». Основы школьного учения создают высокообразованные профессионалы с критическим мышлением, а пользуются этим учением обычные, не всегда хорошо подготовленные, врачи. Историки медицины должны осознавать, что принцип последовательного применения схемы лечения (пусть даже выбранной исходя из гиппократовского призыва воздействовать на причину болезни) мог применяться некоторыми врачами с избыточным упорством. Врач, упрямо следующий схеме и не желающий обращать внимание на отрицательную динамику состояния пациента, заслуживал прозвища «догматик». Очевидно, подобный догматизм, освященный именем Гиппократа и не принимающий во внимание динамику реальных клинических случаев, и служил Темисону и Фессалу мишенью для критики.

Вместе с тем критика Галена в адрес врачей-методистов также, очевидно, имела веские основания. Мы убедились, что в основе клинического мышления лежит симптоматический подход. Это объединяло их с врачами-эмпириками, несмотря на позитивное отношение врачей-методистов к теоретической медицине. Проблема состояла в том, что натурфилософия атомизма в приложении к конкретным вопросам физиологии и патофизиологии порождала исключительно спекулятивную теорию. Соответственно, попытки систематики, сделанные на ее основе, были бесполезны с точки зрения возможности выработки патогенетически обоснованного подхода к лечению заболеваний. Именно это и вызывало крайнее недовольство Галена, направлявшего всю мощь своего недюжинного таланта на попытку осмыслить болезнь с позиций этиологии и патогенеза. Отсюда и его трактовка кризиса болезни: для Галена в конечном счете это момент для наиболее эффективного терапевтического воздействия. Понимание Галеном природы кризиса совершенно гиппократовское: это некая бифуркация хода заболевания, точка, после которой все может измениться. Однако он гениально предвидел, что эта бифуркация обусловлена развитием патогенетического механизма болезни. Именно поэтому врач, по мнению Галена, должен внимательно наблюдать за состоянием пациента, используя необходимые средства для облегчения его состояния. Но наиболее эффективные и сильнодействующие средства должны быть применены именно в момент кризиса: раньше они могут не дать должного эффекта, а позже будут бесполезны. Гален интуитивно понимал, что внутри организма происходят сложные, взаимообусловленные процессы и целью терапевтических воздействий являются именно они. Гален стремился наилучшим образом решить задачу, поставленную Гиппократом, — лечить, воздействуя на причину болезни. Цель Фессала и Темисона — борьба с ее симптомами, что, по мнению Галена, уравнивало врачей-методистов с врачами-эмпириками: и те, и другие боролись со следствием, а не с причиной, отстаивая в конечном счете симптоматическую терапию.