Акушерство - [97]
Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина развиваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги составляет примерно 90 с, а интервалы между схватками – около 40 с.
При пачьпации живота определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния контракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки – нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскостям малого таза.
Контроль за поступательным движением головки. В период изгнания контроль за прохождением головки по родовым путям осуществляют, помимо акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.
При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих – 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельствует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением в них кровообращения и возможным последующим образованием свищей.
Во втором периоде родов существует следующее правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и I ч – у повторнородящих.
Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердечных сокращений с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (PQ ) в крови предлежащей части. Исследование Р0 и кислотно-основного состояния следует осуществлять только у рожениц группы высокого риска развития интранатальной патологии, так как использование дополнительных методов иссле-дования у всех рожениц, по мнению многих авторов, приводит к необоснованному расширению показаний к кесареву сечению.
В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной деятельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и считать, определять число сердечных сокращений плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги и не реже чем каждые 10-15 мин.
В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от ПО до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.
В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются Ранние децелераций U-образной формы (рис. 5.28) до 80 уд/мин, а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращения матки или кратковременные акцелераций до 180 уд/мин.
Рис. 5.28. Кардиотокограмма плода во втором периоде родов.
рН крови из предлежащей части плода во втором периоде родов должна быть выше 7,24 (метод Saling). Тканевое PQ В коже головки составляет 29,7-12 мм рт.ст. (полярографический метод), что на 11 – 18 мм рт.ст. ниже, чем в середине первого периода родов.
Акушерское пособие при головном предлежании. С момента врезывания головки плода все должно быть готово к приему родов. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице разъясняют, как ей нужно вести себя при оказании пособия, следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки). Для того чтобы усилить потуги и создать возможность их регулирования, роженице рекомендуют держаться за края кровати или за специальные приспособления. Ногами, согнутыми в коленных суставах, она упирается в кровать. В течение всего периода изгнания необходимо неустанно следить за тем, чтобы у роженицы не было ложных потуг, непроизвольно истощающих ее силы. У первородящих врезывание головки продолжается 10-20 мин, у повторнородящих – меньше. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Помощь необходима, так как при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода – нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.
