Акушерство - [265]

Кесарево сечение при родоразрешении беременных с предлежанием плаценты. Основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение.

Показаниями к операции являются центральное предлежание плаценты, боковое или краевое предлежание плаценты при кровотечении и отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения. Кесарево сечение при предлежании плаценты, по данным литературы, проводят в 70-82 % случаев. Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первых, в том, что немедленное извлечение плода и плаценты позволяет матке сократиться, останавливается кровотечение; во-вторых, кесарево сечение предупреждает повреждения шейки матки в родах и другие серьезные осложнения при полном или частичном предлежании плаценты.

При центральном предлежании плаценты единственно правильным методом родоразрешения является кесарево сечение, которое производится в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение в плановом порядке более целесообразно производить при сроке беременности 37 нед. Это дает возможность подготовиться к операции, иметь необходимый запас крови и инфузионных сред, избрать адекватный метод обезболивания, избежать дородовой кровопотери и получить жизнеспособный плод.

При выборе метода кесарева сечения при placenta praevia одни акушеры отдают предпочтение корпоральному кесареву сечению, а другие – операции в нижнем сегменте матки поперечным или продольным разрезом. Методом выбора следует считать корпоральное кесарево сечение, если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента, где особенно развита сеть кровеносных сосудов, и женщина резко анемизирована. При продольном рассечении матки в области ее тела удается уменьшить кровопотерю, поскольку плацента не рассекается.

Если разрез матки производится в области нижнего сегмента, то обычно рассекается плацента, что может вызвать очень сильное кровотечение, при этом кровь теряют и мать, и плод. Нередко отмечаются продление разреза на матке и ранение сосудистого пучка. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на ее задней стенке.

Во время проведения кесарева сечения возможно массивное кровотечение, так как нижний сегмент плохо сокращается вследствие того, что там, располагается плацентарная площадка и нередко наблюдается плотное прикрепление или приращение плаценты. Поэтому в случае кровотечения, не поддающегося консервативной терапии (введение утеротонических средств, массаж матки), показана экстирпация матки. Иногда приходится прибегать к перевязке подвздошных артерий с целью остановки кровотечения. При предлежании плаценты может быть коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения по поводу предлежания плаценты с гемостатической целью показано введение свежезамороженной плазмы, а при выраженной кровопотере – эритроцитной массы.

Методом выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с предлежанием плаценты является эндотрахеальный наркоз, при котором достигается хорошая мышечная релаксация, контролируется дыхание. При плановой операции можно использовать эпидуральную анестезию.

При родоразрешении женщин с предлежанием плаценты через естественные родовые пути или путем кесарева сечения необходимо присутствие неонатолога, поскольку плод может родиться в состоянии асфиксии из-за тяжести состояния матери (гиповолемический шок).

В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств.

Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в послеоперационном периоде (5 – 6 дней).

Профилактика предлежания плаценты заключается в снижении числа искусственных абортов (см. раздел "Планирование семьи"), своевременном лечении послеабортных, по7слеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, гормональных нарушений.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio placentae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) – отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давления мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предотвращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в противоположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("прогестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.