Акушерство - [264]
Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37-38 нед). Назначают строгий постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, (1-адреномиметики, магния сульфат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, све-жезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, проводится симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов.
Терапия, направленная на сохранение беременности при прекращении кровотечения, проводят до 37-38 нед. В указанный срок гестации при наличии показаний выполняют кесарево сечение. Показаниями к оперативному родоразрешению при этом являются полное предлежание плаценты или сопутствующие осложнения при неполном предлежании: тазовое предлежание или неправильное положение плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, возраст первородящей и т.д. Если при неполном предлежании отсутствуют кровяные выделения и сопутствующая акушерская патология, при головном предлежании возможно вести роды через естественные родовые пути. Аналогичной же тактики придерживаются тогда, когда с началом родовой деятельности при неполном предлежании плаценты появляются кровяные выделения.
При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря. Перед вскрытием плодного пузыря необходимо уточнить, что предлежит к шейке, прижата ли головка плода, определить, есть ли плацентарная ткань, насколько она перекрывает область зева, определяются ли плодные оболочки, есть ли условия для их вскрытия. Разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза. Совокупность этих явлений приводит к прекращению кровотечения и спо-собствует в дальнейшем физиологическому течению родов.
После вскрытия плодного пузыря (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, если головка опускается во вход в таз. При слабых схватках, глубокой недоношенности (маленькая головка) кровотечение часто про-должается и после вскрытия плодных оболочек. При слабых схватках для остановки кровотечения и усиления сократительной активности матки следует не только вскрыть плодный пузырь, но и начать капельное внутривенное введение окситоцина (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, показано родоразрешение путем кесарева сечения.
В случае кровяных выделений при глубоконедоношенном и нежизнеспособном плоде, если нет угрозы для жизни матери, как вынужденную меру можно применить кожно-головные щипцы по Иванову-Гауссу.
При особых обстоятельствах как исключение, когда нет условий для проведения кесарева сечения, а плод глубоконедоношенный или мертвый, можно прибегнуть к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону-Гиксу). Хотя операция является сложной и опасной для матери и плода, она рассчитана на то, что после поворота плода на ножку и низведении ее ягодицы прижмут плаценту ко входу в таз и кровотечение остановится (рис. 21.3). После низведения ножки к ней прикрепляется груз массой до 400 г, при этом ни в коем случае нельзя производить экстракцию плода, так как это может привести к разрыву матки.
В третьем периоде родов имеется опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценты или разрыва шейки матки. Известно, что нижний сегмент матки сокращается хуже, чем тело матки, особенно когда там прикрепляется плацента. На месте прикрепления плаценты выражены маточные сосуды. Кроме того, при предлежании плаценты часто наблюдается плотное или истинное ее приращение. С профилактической целью в момент врезывания (прорезывания) головки плода проводится внутривенное одномоментное введение окситоцина (5 ЕД) или метилэргометрина (1 мл 0,02 % раствора). Необходимо после рождения последа осмотреть шейку матки с помощью зеркал. При кровотечении из матки производят ручное отделение плаценты и выделение последа, а затем – осмотр шейки матки с помощью зеркал.
Рис. 21.3. Тампонада кровоточа-щего участка матки ягодицами после поворота плода на ножку при предлежании плаценты (пово-рот по Брекстону-Гиксу).
В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головные боли), субинволюция матки, гипогалактия. Ввиду анемизации родильницы, хирургических вмешательств во время родов, возможного травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки существует реальная опасность возникновения послеродовых септических заболеваний, инфекций мочевого тракта.
