Акушерство - [252]
Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и гипоксия плода.
Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).
При подозрении или выявлении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение.
В течение первого периода родов при сохраненных водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке – антибактериальную терапию.
При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щипцов, однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаще приходится производить плодоразрушающую операцию (перфорацию головки) даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке, расположенной над входом в малый таз, результата, как правило, не дает.
Лицевое предлежание
Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки плода (0,23 %).
Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них.
Причины возникновения лицевого предлежания практически такие же, как и предыдущих разгибательных предлежании. Довольно часто лицевое предлежание возникает из лобного.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие харак-терной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.
Рис. 19.6. Механизм родов при лицевом предлежании плода.
а – максимальное разгиба:. ние головки; б – внутренний поворот головки; в – внутренний поворот головки за-вершился.
При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода – подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании – наружных половых органов плода.
По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева -первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка – справа.
Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади – задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди – передний вид.
Первый момент – максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см.
Второй момент – внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, [й заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения (точки фиксации). Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное '.лицевое вставление), так как Злобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок-в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко-лачивается в поперечном размере в седалищные ости.
Третий момент механизма .родов при заднем виде лицевого предлежания – сгибание головки, происходит в плоскости рвыхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за "родившимся подбородком последовательно' рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки при переднем виде лицевого
