Акушерство - [250]

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.

Глава 19. Разгибательные предлежания плода

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5 -1,0% случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих.

Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания.

Первая степень разгибания – переднеголовное предлежание (рис. 19.1,а). При этом ведущей точкой является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см.

Вторая степень разгибания – лобное предлежание (рис. 19.1,6). Ведущая точка – надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер – 13 см.

Третья степень разгибания – лицевое предлежание (рис. 19.1,в). Ведущей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер – 9,5 см.

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные переходные состояния.

Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Так, переднеголовное предлежание может превратиться или в затылочное – при сгибании головки в дальнейшем течении родов, или в лобное – при ее разгибании. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется, и головка проходит через родовой канал в одном из вариантов предлежания.

Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов. Обычно практического значения они не имеют и с началом родов устраняются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистовидной гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное состояние плода, возникшее во время беременности, может сохраниться и во время родов. В большинстве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.

Факторами, способствующими возникновению разгибательных предлежании, являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими отличительными моментами: первый момент – разгибание головки; второй момент – в процессе внутреннего поворота, как правило, обра-зование заднего вида; третий момент – сначала сгибание, потом разгибание.

Рис. 19.1. Разгибательные предлежания головки плода, а – переднеголовное; б – лобное; в – лицевое.

Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечивает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

Переднеголовное предлежание

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности пред-ставляет определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он оказывается равным 12 см и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе родовой деятельности. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров.

Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфигурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного называют брахицефалической (башенной) (рис. 19.2).

Механизм родов при переднеголовном предлежании начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом (рис. 19.3).

Первый момент механизма родов – умеренное разгибание головки. Большой родни-чок располагается ниже малого, являясь вешущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании – окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) – от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см (окружность равна 34-35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит второй момент механизма родов – внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит часть головки областью надпереносья (glabella), которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.