Акушерство - [197]

Показаниями к плазмаферезу являются:

1. нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и в отсутствие эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии для пролонгирования беременности;

2. осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

1. постэклампсическая кома

2. отек мозга

3. некупирующийся отек легких

4. анасарка.

При развитии HELLP-синдрома на фоне лечения гестоза необходимы плазмаферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, коррекция гемостаза, применение иммунодепрессантов, гепатопротекторов.

Показанием к досрочному родоразрешению является нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-10 дней; тяжелые Формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2-3 ч; нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ЛРП и отсутствии роста плода на фоне лечения; эклампсия и ее осложнения (коматозные состояния, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в озг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

Способы родоразрешения, ведение родов

Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая ггреэкламгтсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения. Кесарево сечение следует предпринимать также при наличии ВЗРП хронической гипоксии плода и при родоразрешении пациенток, если срок беременности не превышает 34-35 нед. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечивающего надежную нейровегетативную защиту больной с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения является наиболее бережным.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным ультразвукового и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения, для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Наиболее оптимальным для подготовки шейки матки к родам является введение в цервикальный канал или в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производится родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.

Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия, адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания при гестозах является эпидуральная анестезия. Вопрос о родовозбуждении или активации родовой деятельности при ее слабости рассматривается в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии беременной и плода возможно введение утеротонических препаратов. При ухудшении состояния (гипертензия, появление мозговых и диспепсических симптомов, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

При родоразрешении через естественные родовые пути во втором периоде родов при выраженной гипертензии или судорожной готовности показаны перинеоили эпизиотомия, управляемая нормотония ганглиоблокаторами или применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода – перфорация головки.

В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузионной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.

Комплексная терапия гестозов должна проводиться и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

Профилактика тяжелых форм гестозов

Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе у пациенток группы риска развития гестозов, в которую входят беременные с экстрагенитальной патологией (нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, эндокринопатии, частые инфекции верхних дыхательных путей, сочетанная экстрагенитальная патология)» наличием гестоза в предыдущие беременности, профессиональных вредностей и социальных факторов риска.

Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска должны начинаться в I триместре с 8-9 нед. При этом применяются режим с соблюдением "bed rest", диета, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии по показаниям. Рекомендуется соответствующая диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000 ккал, с включением продуктов молочно-растительного и животного происхождения. Пищевые продукты применяются отварными, умеренно недосоленными, с исключением острых, жареных блюд, вызывающих чувство жажды. Количество жидкости составляет 1200-1300 мл/сут. Все беременные должны получать витамины в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде.

С 13-14 нед в профилактический комплекс необходимо дополнительно вводить травы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и функцию почек (почечный чай, березовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца). В указанный комплекс дополнительно по показаниям включают спазмолитики (эуфиллин, папаверин). Для исключения дефицита калия, кальция, магния используют лекарственные средства (аспаркам, панангин) или пищевые продукты (изюм, курага).