Акушерство - [196]

При проведении ИТ диуретики (20-40 мг лазикса) показаны при восстановлении ОЦК (ЦВД до 5-6 см вод.ст.) и низком диурезе (менее 30 мл/ч), содержании общего белка не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации. При сохраняющейся стойкой олигурии и анурии, развитии почечной недостаточности необходимо своевременно ставить вопрос об экстракорпоральном гемодиализе.

Для нормализации реологических и гемостатических показателей крови в комплексное лечение вводят дезагреганты и гепарин. При легкой нефропатии возможно применение таблетированных дезагрегантов (трентал, агапурин, курантил), при средней и тяжелой – их периодические инфузии с перерывом 1-3 сут на фоне применения таблетированных препаратов. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3-4 нед.

Гепарин показан при нефропатии средней и тяжелой степени, наличии ВЗРП, при сроке беременности не превышающем 36-37 нед. Гепарин вводится под контролем времени свертывания крови, числа тромбоцитов. Об эффективности действия гепарина свидетельствует увеличение времени свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным. Суточная доза гепарина составляет 15 000-20 000 тыс. ЕД. При сочетанных гестозах введение гепарина одновременно с дезагрегантами должно быть длительным – 3-4 нед. Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата. При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтра-лизовать внутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфата. Противопоказания к введению гепарина аналогичны противопоказаниям при любой патологии. При нефропатии легкой и средней степени применяются ингаляции гепарина.

Важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабил и заторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Оптимальным является одновременное их использование в комплексной терапии. При нефропатии легкой и среднетяжелой степени, если состояние плода нормальное, применяется один из антиоксидантов: витамин Е до «00 мг в сутки в течение 3-4 нед, глутаминовая кислота 1,5 г/сут, аскорбиновая кислота 0,3 мг/сут с эссенциале-форте или липостабилом. При легкой форме нефропатии показано применение таблетированных форм ссенциале-форте или липостабила (по 2 капсулы 3-4 раза в день), при Реднетяжелой – внутривенные инфузии по 5-10 мл. При необходимости относительно быстро повысить содержание незаменимых жирных кислот в мембранах (у пациенток с нефропатией среднетяжелой степени, наличии ВЗРП при сроках гестации 30-32 нед) целесообразно использовать одновременно с антиоксидантами липофундин по 100 мл 2-3 раза в неделю внутривенно. У пациенток со среднетяжелой степенью нефропатии при сочетании ВЗРП, ожирения, гипертонической болезни, заболевания почек в качестве антиоксиданта показано использование солкосерила по 2 мл внутримышечно в течение 3-4 нед.

Лечение, проводимое при гестозах, одновременно должно быть направлено на профилактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует проводить дополнительную терапию в связи с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Возможно введение р-адреномиметиков, комплекса витаминов.

Длительность лечения при наличии эффекта определяется степенью тяжести нефропатии, состоянием плода. При нефропатии легкой степени продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед, при средней – 2-4 нед в зависимости от состояния плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение экстрагенитальной патологии по показаниям до родоразрешения. При тяжелой нефропатии и наличии эффекта от лечения оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения. При ВЗРП тактика ведения опре-деляется рядом факторов. Если рост плода соответствует гестационному сроку, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, беременность пролонгируется до 36-38 нед. При отсутствии роста плода или наличии хронической гипоксии плода, не купирующейся на фоне лечения, необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации является кесарево сечение, особенно если срок гестации не превышает 35-36 нед.

Лечение тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов (гематокрит, центральное венозное и артериальное давление, диурез, осмолярность). При тяжелой нефропатии, преэклампсии, при наличии судорожной готовности, перед началом обследования и лечения необходим наркоз закисно-кислородный (1:1) или в сочетании с фторотаном или внутривенное введение седуксена (2,4 мл 0,5% раствора), дроперидола (1 – 2 мл 0,25% раствора), промедола (1 мл 2 % раствора). Одновременно с этим после акушерского исследования и определения дальнейшей тактики ведения показано введение магния сульфата. Методом выбора является внутривенное введение этого препарата, возможны и внутримышечные инъекции. Магния сульфат является эффективным противосудорожным и умеренно генерализованным вазодилататором за счет депрессивного влияния на ЦНС, угнетения возбудимости и сокращения гладких мышц, снижения внутриклеточного кальция, выделения нервными окончаниями ацетилхолина, угнетения выделения катехоламинов. Обладая слабым гипотензивным эффектом, магния сульфат устраняет церебральный и ренальный вазоспазм, улучшает маточный кровоток. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л. Для создания терапевтической концентрации магния сульфата в крови в начале лечения он вводится одномоментно от 2 до 4 г внутривенно, в последующем переходят на длительные (до 1-2 сут) введения его в виде инфузии со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная доза до Ю г сухого вещества). Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо продолжительной инфу-зии при наличии сниженной функции почек. Передозировка может сопровождаться слабостью, респираторной и сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек. Первым признаком передозировки является ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Антидотом магния сульфата служат соли кальция, которые следует вводить при выявлении симптомов передозировки. Если на фоне введения нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата не устраняется судорожная готовность и продолжает иметь место выраженная гипертензия (160/110 мм рт.ст. и выше), то это является показанием для введения барбитуратов, интубации и искусственной вентиляции легких. При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Оптимальным условием проведения гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является ЦВД не менее 5-8 см вод. ст. При низких цифрах ЦВД (3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразрешению. В момент приступа эклампсии пациентку удерживают в горизонтальном положении, поворачивая голову набок. При необходимости с помощью шпателя и роторасширителя открывают рот; применяя языкодержатель, вытягивают язык вперед, аспирируя (по показаниям) содержимое верхних дыхательных путей и полости рта. Во время беременности после приступа эклампсии пациентку переводят на искусственную вентиляцию легких и после проведения подготовительных реанимационных мероприятий оперативно родоразрешают с последующим проведением всего комплекса терапии: гипотензивная, инфузионная, мероприятия, направленные на восстановление функций жизненно важных органов, дискретный плазмаферез или ультрафильтрация плазмы.