Акушерство - [126]

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1. преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);

2. аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3. часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истмико-цервикчьной недостаточности, в то же время возможно увеличение продолжительности родов;

4. дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;

5. инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6. гипоксия плода.

Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет значительные трудности.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

1. выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

2. установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;

3. определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, на-чавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной. При Угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое лечение неэффективно.

Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов Редко требуется проведение специальных исследований, с целью определения возбудимости и сократительной активности матки (гистерография ).

При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непостоянных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярных схваток, иногда наблюдается подтекание околоплодных вод.

При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт либо пропускает кончик пальца. При начинающихся родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для пальца. При начавшихся преждевременных родах наблюдаются сглаженность и открытие шейки матки. С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс гоколиза по Баумгартену, который позволяет индивидуально подойти к назначению лечения, оценить показания и противопоказания к сохранению беременности (табл. 9.1).

Примечание.

0 баллов – сократительная деятельность матки отсутствует. Плодный пузырь цел, кровяных вьщелений нет. Шейка матки закрыта.

1 балл – нерегулярные схватки, плодный пузырь цел. Могут обнаруживаться следы крови Шейка матки закрыта.

2 балла – регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определяется. Могут быть следы крови. Шейка мзтки открыта на 2 см.

3 балла – регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определяется. Могут быть следы крови. Шейка штки открыта на 3 см.

4 балла – регулярные схватки. Плодный пузырь не определяется, могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 4 см и более.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия, чем сумма больше, тем выше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

Лечение.

Для понижения возбудимости матки и подавления ее сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение.

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, настойка валерианы (20,0:200,0) + настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, нозепам (тазепам) по 0,01 г 2-3 раза в день, сибазон по 0,015 г 1-2 раза в сутки.

3. Спазмолитическая терапия: 0,1 % раствор метацина – 1 мл внутримышечно, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначить более сильные спазмолитики (баралгин, метацин). В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хирургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выраженными спазмолитическими свойствами, но являющиеся антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов (но-шпа, папаверина гидрохлорид).