Акушерство - [100]
Последовый период начинается после рождения плода. Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. Эти осложнения возникают чаще от несвоевременных вмешательств, которые нарушают физиологическое течение последового периода.
Большинством акушеров принята выжидательная тактика ведения последового периода, требующая от врача внимательного наблюдения за роженицей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное – за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты.
Врач оценивает общее состояние роженицы (цвет кожных покровов,, реакция на окружающую обстановку), пульс, артериальное давление. Пульс должен быть хорошего наполнения, не более 100 ударов в минуту, а артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным.
В последовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.
Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов. Появление небольшого кровотечения, указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кровопотере (300-500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин.
Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:
1. объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 Ягмассы тела;
2. при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы;
3. при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения.
Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращению матки. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожи-, даясь 30 мин.
Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты.
Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуй ются следующими, признаками.
Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 5.32, а,б).
Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от Бульварного кольца.
Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.
Рис. 5.32. Признак отделения плаценты.
а – плацента еще не отделилась: при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище; б – плацента отделилась: при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отделения плаценты является признак Чукалова-Кюстнера.
Рис. 5.33. Удаление отделившегося последа по Абуладзе.
Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или несовершившемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух-трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.
При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами. При этом применяют следующие наружные методы удале-ния отделившегося последа.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота (рис. 5.33). После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Креде-Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:?
1. опорожняют мочевой пузырь катетером;
2. приводят дно матки в срединное положение;
3. производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;
4. обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке (рис. 5.34);
