Многие из наших пациентов позволяют нам лучше понимать и то, что их беспокоит, и динамику подобных состояний в целом. Таков и случай Киры. В первый раз я встретилась с ней, когда ей было 6 лет, она только что начала посещать подготовительный класс. Ко мне ее направил детский врач из-за ее школьной фобии.
На самом деле, у Киры не было собственно школьной фобии, поскольку она продолжала ходить в школу. Однако с момента поступления в детский сад в двухлетнем возрасте она жалуется на соматические боли и, еще до поступления в школу, демонстрирует поведенческие расстройства: боли в животе, плач, попытки уцепиться за мать – все это повторяется снова и снова, приводя к неприятным последствиям. И хотя ее школьные успехи достаточно хорошие, она все же кажется замкнутой девочкой, которая мало общается с одноклассниками. Дома же, судя по описаниям, она выглядит назойливой, требовательной, властной девочкой, которую временами охватывает грусть, и тогда она беспомощно цепляется за свою мать. Со всем этим связано еще расстройство питания анорексического типа и расстройство сна: она может заснуть только в присутствии своей матери и с предметами, которые сама выбирает.
У Киры наблюдается тревожность, вызванная разделением. Несколько слов из истории: Кира была недоношенным ребенком, беременность матери проходила тяжело и позже она страдала послеродовой депрессией, между родителями девочки были на тот момент серьезные разногласия, которые, в последствии, приведут к разводу. Несмотря на явно психологический характер расстройств, выявляемых у Киры, ее мать потребует многочисленных медицинских обследований, которые не покажут никаких отклонений от нормы. Конечно, ясно, как маме трудно было принять, что проблемы носят психологический характер и детский врач, наблюдающий Киру, провел подготовительную работу для того чтобы мама, несмотря на чувство вины, смогла обратиться ко мне за консультацией.
Моя работа с Кирой продолжалась 3 года. Я видела, что постепенно девочка становится более автономной, что к ней возвращается вкус к жизни и при этом ей уже не обязательно физическое присутствие ее матери.
Но история на этом не заканчивается, можно сказать, это история жизни девочки и история развития подобных расстройств.
Через шесть лет Киру, когда ей было пятнадцать, снова направил ко мне ее лечащий врач. Целый год уже у нее наблюдались острые приступы страха, не имеющие никакой видимой причины. У Киры развилось паническое расстройство, которое проявлялось острыми приступами страха (паническими атаками), постоянно повторяющимися и всегда неожиданными. К ним присоединилась агорафобия, то есть из-за страха панической атаки, которая может случиться на людях, а не дома, она значительно ограничила свои передвижения и активность. Изучая этот случай, я узнаю, что подобные расстройства были и у нескольких членов семьи матери.
Именно в этот период Кира начинает излишне заботиться о своем весе и фигуре, считая себя слишком толстой, начинает выбирать продукты и ограничивать себя в еде. Пища становится для нее навязчивой идеей, она теряет в весе и у нее пропадают месячные. Диагноз, поставленный врачом – психическая анорексия.
В этот раз психотерапия трудна для Киры из-за того, что работа требует от нее приложить некоторые усилия для борьбы с анорексией, а они всегда кажутся ей бесполезными. В конце концов, ее вес стабилизируется, она становится менее напряженной, менее захваченной своими иррациональными навязчивыми мыслями. В результате, Кира успешно сдает школьные экзамены и поступает в институт. Итак, история Киры послужит нам путеводной нитью.
Почему я во вступлении знакомлю читателей с Кирой? Потому что основная цель этой книги – показать, что проблемы, поднимаемые тревожным расстройством, вызванным разделением, являются достаточно характерным примером тех проблем, что встречаются в развитии ребенка и подростка на более общем уровне:
1. На уровне диагностики тревожность, вызываемая разделением, ставит проблему разграничения нормы и патологии. Между «очень» привязанным к своей матери ребенком и ребенком, «слишком» привязанным, различие порой минимально. И при этом такое небольшое различие может иметь серьезные последствия для развития ребенка.
2. На уровне причин и условий возникновения тревожного расстройства, вызываемого разделением, было предложено много теоретических гипотез, объясняющих генезис этого расстройства. И хотя каждая из них говорит нечто верное о том или ином конкретном случае, всякое обобщение неизбежно заводит в тупик. В действительности, разные теоретические гипотезы представляют собой разные подходы к проблеме, при этом вытекающие из них объяснительные модели обладают собственной логикой. На основной вопрос «почему именно этот ребенок?» они могут дать лишь частичный ответ, соответствующий тому, какому именно подходу отдается предпочтение – психоаналитическому, семейному, поведенческому или биологическому. Однако эти гипотезы не исключают друг друга, но относятся к различным механизмам: одни пытаются объяснить механизмы возникновения страха, тогда как другие – механизм порождения тревожного состояния.
