Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин - [34]
При хроническом эмоциональном стрессе гормональная система надпочечников активизируется и в организме усугубляются воспалительные процессы, провоцирующие спазм сосудов. Из-за повышенной воспалительной активности прогрессирует атеросклероз в коронарных артериях. По всей видимости, стресс такого рода играет большую роль в развитии инфаркта миокарда 2-го типа, в основе которого лежит спазм артерий, в то время как при классическом 1-м типе к главным причинам относится закупорка сосуда — классический фактор риска[152],[171]. Сегодня все более очевидно, что в реабилитационных программах, цель которых состоит в восстановлении после заболеваний сердца, необходимо уделять внимание борьбе со стрессом. Работать до седьмого пота похвально, но иногда и правда стоит попробовать относиться ко всему проще!
Приоритет при реабилитации после инфаркта миокарда, перенесенного в молодом возрасте, — возможность выхода на работу. Так что действенная помощь здесь очень важна. Влияние инфаркта гораздо сильнее в молодом возрасте, когда пройдена лишь половина жизненного пути, а работа и семья имеют решающее значение. В старшем возрасте перегрузки на работе остаются в прошлом, и зачастую больные счастливы, что пережили это тяжелое испытание. После инфаркта порог устойчивости меняется, особенно у женщин, которым становится все труднее справляться со всеми обязанностями сразу. Поскольку результаты кардиологического обследования продолжают оценивать «по мужской мерке», врачам на предприятиях необходимо уделять этому вопросу гораздо больше внимания.
Внезапный разрыв коронарной артерии
У женщин бывает еще один вариант инфаркта миокарда 2-го типа — спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА); обычно она случается в более молодом возрасте (до 65 лет). При этом в стенке сосуда начинается кровотечение, либо она рвется изнутри, что приводит к ее закупорке (рис. 7.2). Сначала этот тип инфаркта миокарда считался редким и думали, что он встречается только у беременных. Сейчас же мы знаем об этом заболевании больше и сталкиваемся с ним чаще. Предполагается, что инфаркт миокарда из-за диссекции (разрыва) коронарной артерии случается у 20–30 % женщин до 65 лет[172]. Симптомы и отклонения на ЭКГ те же, что при классическом инфаркте миокарда 1-го типа, но при коронарографии видны различия. Иногда разрыв и тромб хорошо заметны, а порой повреждения неотличимы от атеросклеротических изменений, из-за чего диагноз ставят неверно. Более того, коронарная артерия обычно выглядит скрученной, спиралевидной. С учетом уязвимости этого сосуда и риска дальнейшего разрыва не рекомендуются ЧВКА или стентирование. Но в некоторых случаях, например при полной закупорке коронарной артерии, альтернативы нет, поэтому необходимо что-то предпринять, чтобы остановить повреждение и некроз миокарда. После стентирования иногда сохраняются такие симптомы, как боли за грудиной. Это может быть основанием для того, чтобы устанавливать стент только в случае острой необходимости.
После СДКА сосудистая стенка через полтора-два месяца спонтанно восстанавливается. Важно тщательно следить за уровнем АД в этот период, в том числе чтобы предотвратить повторный разрыв коронарной артерии. Гиполипидемическая терапия нужна только при высоком уровне холестерина в крови, в остальных случаях без нее можно обойтись.
Не все больные с диссекцией коронарной артерии одинаковы
Среди больных с диссекцией коронарной артерии 94 % — это женщины от 35 до 65 лет (средний возраст — 53 года). В точности неизвестно, почему этот вид инфаркта миокарда так распространен среди них, но в основе лежат различные факторы. Уязвимость сосудистой стенки, приводящая к внезапному разрыву, может усугубляться из-за гормональных колебаний во время менструального цикла.
У трети больных имеется АГ, а в 25–40 % случаев наблюдаются нарушения в сосудах среднего диаметра (это называется фибромышечной дисплазией). Эти патологические изменения в соединительной ткани не связаны с атеросклерозом, но играют определенную роль в слабых местах сосудов, повышая вероятность их разрыва. Такие нарушения могут наблюдаться в сосудах головного мозга, коронарных артериях и сосудах почек и нижних конечностей. Последствия — инсульт, инфаркт миокарда (диссекция), АГ или поражение периферических артерий, сопровождающиеся изменением походки. Более чем в 80 % случаев такие заболевания соединительной ткани наблюдаются у женщин; у них обычно встречаются АГ, мигрень, шум в ушах и повышенная утомляемость. Ранее сообщалось о том, что определенную роль играет наследственность[173],[174]. Диагноз ставится на основании КТ сосудов почек и головного мозга — зачастую в случае фибромышечной дисплазии в них наблюдаются патологические изменения.
Марьолейн было 56 лет, когда она перенесла инфаркт миокарда вследствие внезапного разрыва коронарной артерии. В предыдущие 30 лет у нее была АГ — с момента преэклампсии во время беременности. До менопаузы женщина часто страдала от приступов мигрени, а после ее стал преследовать шум в ушах. В течение предшествующих 12 лет АД было настолько высоким, что пришлось пройти полное обследование у специалиста. Тот сделал вывод, что у женщины фибромышечная дисплазия с сужением одного из почечных сосудов. Было выполнено ЧВКА, но, к сожалению, это не привело к достаточному снижению АД. Марьолейн не в состоянии сосредоточиться, ее угнетают ноющие, давящие ощущения между лопатками, особенно при подъеме систолического АД выше 200 мм рт. ст.
