Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин - [29]
Ежегодное число новых диагнозов микроваскулярной (то есть микрососудистой) стабильной стенокардии у женщин в Нидерландах оценивается приблизительно в 8–10 тысяч случаев. Это заболевание может сопровождаться сужением крупных коронарных артерий. Кроме того, стабильная стенокардия встречается и у больных с гипертрофией миокарда, что характерно и для женщин, и для мужчин. Если коронарные артерии и миокард в норме, такую форму заболевания относят к микрососудистой стабильной стенокардии I типа[150] (она наиболее распространена у женщин и мужчин). Хотя этот синдром обладает характерными свойствами и входит в европейские клинические рекомендации с 2013 года, врачи нередко не распознают его или даже отрицают его существование. На самом деле это не вопрос веры, но результат углубления знаний о различных вариантах заболеваний сердца, имеющих в основе недостаток кислорода. Для большого числа больных может быть чрезвычайно болезненным факт наличия в течение многих лет этого заболевания, которое не было диагностировано по причине того, что его симптомы не были распознаны должным образом.
Карин 58 лет, и на приеме она эмоционально рассказывала, как последние несколько лет мучилась то одной проблемой, то другой. Шесть лет назад она стала чувствовать себя крайне уставшей, несколько раз в день ощущались боли за грудиной. Спрей с нитроглицерином помогал с переменным успехом. Карин не удавалось завершить стресс-тест. Она сделала коронарографию и несколько раз МРТ сердца. Результаты мало что показали. Родители женщины погибли молодыми при несчастном случае, но у двух ее братьев был высокий уровень ХС и несколько ЧВКА. Трое дядей по отцовской линии либо умерли от инфаркта миокарда, либо перенесли шунтирование. Раньше Карин курила, а в подростковом возрасте часто страдала мигренью. После нескольких попыток она забеременела. Ожидание ребенка сопровождалось HELLP-синдромом и закончилось трагически. С тех пор ее состояние резко изменилось. После 40 лет начались фибромиалгия и АГ, а в 45 лет наступила менопауза. Тогда же Карин развелась, что вызвало сильный стресс. В последующие годы она набрала лишнюю массу тела, из-за сахарного диабета пришлось сесть на диету. Трудоспособность быстро ухудшилась. Карин потеряла работу. Снова стали возникать боли за грудиной как днем, так и ночью — и часто.
После нескольких исследований ее первый кардиолог сделал вывод, что симптомы не связаны с сердцем. Женщина повторяла тесты снова и снова уже в другой больнице, но и оттуда ее выписали. Кардиолог рассмеялся, когда Карин попросила направить ее ко мне.
В целом мы с Карин поставили перед собой задачу найти способ воздействовать на симптомы. Взяв за рабочую версию диагноз «микроваскулярная стабильная стенокардия», я назначила ей блокатор рецепторов ангиотензина II и селективный бета-блокатор в сочетании с дилтиаземом, чтобы нормализовать АД. Гиполипидемическая терапия не требовалась. Квалифицированная медсестра оказала психологическую поддержку, которая помогла женщине принять свои симптомы, снизить массу тела и лучше справляться со стрессом. Через несколько лет Карин снова обрела уверенность в себе, а клинические проявления беспокоили ее гораздо реже.
Даже если в ЧВКА или хирургическом вмешательстве нет необходимости, как кардиологи, мы можем ощутимо поддержать женщин с микрососудистой стабильной стенокардией. В нашей клинике работают квалифицированные медсестры, которые обеспечивают дополнительную поддержку при этом хроническом заболевании. Пациенткам надо определить предел своих возможностей и принять, что зачастую они уже не смогут во многом быть такими же активными, как раньше.
Появляется все больше данных в пользу того, что повышенная чувствительность к воспалению играет определенную роль при этом виде стабильной стенокардии. Часто наблюдаются ревматоидные клинические проявления, поражение мышц и другие воспалительные заболевания. В долгосрочной перспективе через 15–20 лет функциональные нарушения в мелких сосудах могут привести к тому, что весь миокард станет жестким[151]. В возрасте приблизительно 70 лет придется диагностировать СН и гипертрофию миокарда.
Спазм мелких сосудов сложно визуализировать
Диагноз «микрососудистая стабильная стенокардия» в первую очередь устанавливается на основе симптомов в сочетании с традиционными и изменяющимися со временем факторами риска (к последним относятся мигрень в молодом возрасте, АГ или сахарный диабет во время беременности), а также с учетом других заболеваний, для которых характерна повышенная чувствительность к воспалению (например, ревматических). Удивительно, но при таком типе стабильной стенокардии, по всей видимости, играют большую роль факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, тогда как при поражении крупных коронарных артерий важнее традиционные факторы
