Здравствуй, малыш! Как прожить четвертый триместр без забот и волнений - [11]

Закономерно, что чем ближе к родам, тем кровь становится вязче: так организм работает на предотвращение возможной кровопотери в родах. Но оказалось, что процесс образования тромбов повышается намного больше уже после родов, чем до них. В этот период, обычно в течение 8 недель, женщина находится вне наблюдения врача, в домашних условиях, поэтому послеродовый венозный тромбоз часто не диагностируется вовремя.

Тромбообразование чаще всего происходит в глубоких венах ног. Малоподвижность и заболевания вен являются дополнительным фактором тромбообразования. Менее распространенным фактором риска являются заболевания свертываемости крови, в частности некоторые виды тромбофилии, антифосфолипидный синдром.

Оторвавшись от места прикрепления в венах ноги, тромб может подняться к сердцу, а дальше в легочные сосуды и привести к их закупорке. Так возникает легочная тромбоэмболия — осложнение тромбоза с довольно частым летальным исходом.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия у женщин из группы низкого риска по развитию тромбозов встречается редко. Однако опасность значительно увеличивается, если в анамнезе женщины были тромбы глубоких вен ног, а также если женщина страдает наследственной тромбофилией. Если среди первых венозная тромбоэмболия встречается в 1,2–1,6 случаев на 1000 родов, у женщин из группы высокого риска частота этого осложнения беременности и послеродового периода зависит от наличия конкретных видов тромбофилии.

Хотя генов, отвечающих за свертывание крови и контролирующих выработку факторов свертывания крови, много, высокий риск тромбообразования обнаружен только при наличии мутаций в генах, отвечающих за выработку и функцию двух факторов: фактора V или фактора Лейдена (его часто обозначают FVL) и протромбина (мутаций протромбиновых генов — PGM).

Гены размещены в хромосомах, которые находятся в парах, поэтому ген имеет идентичного «брата». Если поломка наблюдается только в одном гене, мы говорим о гетерозиготном состоянии генов. Если поломка наблюдается в двух генах, мы говорим о гомозиготном состоянии генов.

Также, некоторые гены могут быть доминантными, поэтому поломки в них могут вызывать заболевание даже при наличии всего одного плохого гена. Когда для развития заболевания требуется два одинаковых гена с одинаковой поломкой, мы говорим о рецессивном состоянии.

Наследственные тромбофилии чаще всего являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, то есть для их возникновения у роженицы должно быть два измененных гена.

Теперь рассмотрим риск венозной тромбоэмболии в зависимости от комбинации генов, а также при наличии или отсутствии семейной истории. Хотя определение семейного анамнеза может незначительно отличаться в зависимости от региона мира, в целом наличие тромботических заболеваний, в частности случаев смерти у родственников первой линии (мать, отец) до 50 лет, входит в понятие отягощенной семейной истории.

Итак, рассмотрим комбинированный риск для беременности и послеродового периода при наличии ряда генных мутаций:

Таким образом, при отягощенной семейной истории риск тромбообразования и тромбоэмболии повышается больше, чем при отсутствии такой истории.

До недавнего времени считалось, что женщинам с наличием наследственной тромбофилии необходимо принимать во время беременности и после родов низкомолекулярный гепарин. Но поскольку риски разные (>1 % и >3 %), рекомендации разных профессиональных медицинских обществ тоже разные. В 2014 году группа международных экспертов по венозной тромбоэмболии провела голосование, и 60 % экспертов пришло к мнению, что профилактическое лечение препаратами гепарина рекомендовано только тогда, когда риски тромбообразования больше 3 %.

Гепарин, в том числе низкомолекулярный гепарин, является дорогим лекарством, и нередко профилактическое лечение при беременности и родах требует до 400 инъекций, а значит, стоит больше 4000 американских долларов, что доступно далеко не всем женщинам.

Ряд новых клинических исследований подтвердил, что существует польза от применения низкомолекулярного гепарина при риске тромбообразования больше 3 %. Большинству женщин такая профилактика рекомендована в послеродовом периоде в течение первых шести недель, когда риск выше, чем при беременности.

Антифосфолипидный синдром не требует профилактики гепарином, за исключением случаев перенесенного тромбоза глубоких вен ног в прошлом.

Для женщин, перенесших венозные тромбозы и тромбоэмболию до беременности и родов, рекомендации могут быть индивидуальными в зависимости от того, принимала ли женщина препараты, разжижающие кровь, (антикоагулянты) до беременности и гепарин во время беременности. Доза гепарина также может меняться в первые 24 часа после родов и в дальнейшем — в течение первых 6 недель. Женщине могут предложить перейти на таблетированные формы антикоагулянтов. Такие сложные случаи требуют консультации и наблюдения гематолога, который принимает решение о необходимости лечебной или профилактической дозы лекарств.

Помимо лекарственной профилактики существуют дополнительные меры, которые тоже являются эффективными для предотвращения тромбообразования.