Вскрытие мозга - [35]

Есть версия, что Крепелин ввел понятие «болезнь Альцгеймера», чтобы досадить Фрейду и его ученикам. Смотрите, вот психическая болезнь, которая стопроцентно зависит от органических дефектов! Где же ваши «бессознательные конфликты»?

Но это не так. Во-первых, Крепелин и Фрейд, несмотря на единство темы, существовали в разных научно-литературных мирах и не вступали в личную конкурентную борьбу. Во-вторых, Фрейд никогда не отрицал того, что у психических расстройств есть органический субстрат, который когда-нибудь в будущем получит объективное описание.

Деменцию, в самом деле, сложнее психологизировать, чем многие психические расстройства. Теория деменции перестраивалась в течение последних 100–150 лет, но главный тезис оставался тем же — деменция развивается из-за биологических изменений в мозге.

Современное представление о характере этих изменений не во всем совпадает с представлениями времен Алоиса Альцгеймера. Нельзя забывать, что в начале XX в. нейробиология делала только первые шаги. Еще не были решены вопросы о том, что такое нейрон, отделен ли он от других нейронов, двигается ли он по мозгу, поглощая соседние клетки, как изучать нейрон и т. д. С современной точки зрения, Альцгеймер и его коллеги не совсем правильно описывали «болезнь Альцгеймера». К ее специфическим признакам причисляли то, что сейчас не относят к маркерам этой болезни.

Динамичность и непостоянство воззрений в психиатрии наводит некоторых на мысль о научной несостоятельности этой медицинской специальности. Исток подобных сомнений в модели восприятия медицины. Эволюцию нозологии часто описывают как работу ботаника в саду, который придумывает описания новых растений. Карл Линней, автор знаменитой ботанической системы «Species Plantarum», создал также и медицинскую классификацию — «Genera Morborum» (1759 г.). Важная идея Линнея — все описываемые им виды статичны и не подвержены изменениям. Бог создал мир именно в таком порядке, в каком он открывается наблюдателю, заложив в природу принцип иерархичности. Человек способен идентифицировать природный порядок, изучая внешние признаки явлений. Таковы принципы линнеевской классификации: неизменяемость, иерархичность, описание по внешним признакам.

Полностью перенести эти принципы в «Genera Morborum» Линнею не удалось. Но, по крайней мере, третий принцип он считал вполне применимым в медицине: «Симптомы болезни — это листья растения». В психиатрии линнеевский подход сохраняет актуальность до сих пор. Болезни, за редким исключением, классифицируются по клинической картине.

Несмотря на появление альтернатив линнеевской системе, прототипом для нозологий к концу XIX в. все равно оставалась ботаника. Показателен тот факт, что Крепелин в юности увлекался ботаникой и в особенности ему нравилось разбираться в классификации растений.

Ключевой компонент крепелиновской системы — это убежденность в том, что болезнь является природным явлением с границами, которые ученый должен найти и обозначить. Если приглядеться к МКБ и DSM, то можно увидеть их ботанические прототипы. Во-первых, предполагается, что каждая болезнь — это отдельное природное явление. Во-вторых, главным при классификации болезней признаются наблюдаемые свойства. В-третьих, используется иерархическая структура с главами, секциями, кодами и т. д. Ботаническая метафора до сих пор остается самой популярной при составлении классификаций болезней.

В реальности болезни в психиатрии никогда не получали однозначного описания, такого же четкого, как рисунки для ботанической систематики. Описание болезни всегда зависит от исторического момента. Особенности описательного языка отражают конкретные социо-культурные обстоятельства, поэтому окончательного и полного описания болезни в психиатрии быть не может, по крайней мере, с тем научным аппаратом, который используется в XX–XXI вв.

В будущем развитие знаний о деменции будет идти вслед за совершенствованием технологий. Легко проследить, как в прошлом столетии освоение новых методов исследования поднимало нейронауку на более высокую ступень. На начальном этапе основной технологией был гистологический анализ. В 1930–1960-е гг. его возможности выросли вместе с модернизацией микроскопов.

Вторая половина XX в. ознаменовалось разработкой методов нейровизуализации, что позволило создать более точную систематику деменций. Во-первых, стало понятно, что деменция лишь синдром, присущий множеству разнородных заболеваний головного мозга. Во-вторых, диагностика перестала опираться только на клинические симптомы, т. к. появилась возможность изучать происходящее в мозге пациента по снимкам МРТ, а не по его ответам на вопросы, тестирующие когнитивные функции (например, знание исторических дат). Неоспоримое «преимущество» деменций заключается в том, что, в отличие от большинства других психических расстройств, методы нейровизуализации используются врачами на практике и результативно помогают в диагностике и определении тактики лечения. В-третьих, сопоставление данных нейровизуализации с результатами когнитивного тестирования позволило нейропсихологам и психиатрам разработать довольно эффективные шкалы и диагностические инструменты для определения типов деменции