Все мы смертны - [72]

Отношения второго типа авторы называют “информативными”. Это противоположность отношениям опекуна и опекаемого. Мы предоставляем вам факты и цифры. Решение зависит от вас. “Вот что делает красная таблетка, а вот что делает синяя, – говорит врач. – Какую выбираете?” Это отношения купли-продажи. Врач – технический специалист. Пациент – покупатель. Дело врача – обеспечить пациента всеми доступными на сегодня знаниями и предложить свои навыки. Дело пациента – принимать решения. В наши дни таких врачей становится все больше, и именно поэтому наша специализация сужается с каждым годом. Мы все меньше знаем о пациентах – зато все больше о своей отрасли науки. В целом подобная разновидность отношений вполне может привести к прекрасным результатам, особенно если выбор ясен, плюсы и минусы очевидны, а больной смог четко сформулировать для себя собственные предпочтения. Тебе делают только те анализы и операции и прописывают только те таблетки, которые ты хочешь; ты соглашаешься только на тот риск, на который готов пойти. Ты абсолютно независим.

Нейрохирург из моей бостонской больницы сочетал оба типа взаимоотношений. Он был доктором-опекуном: для моего отца самое правильное решение – операция, и ему, несомненно, будет лучше, если он ляжет на стол прямо сейчас. Однако отец подтолкнул врача к тому, чтобы стать доктором-информатором и подробно рассказать обо всех вариантах. Хирургу пришлось переключиться на этот стиль, однако его объяснения лишь сильнее напугали отца, вызвали новые вопросы и заставили отца еще сильнее засомневаться в том, что ему, собственно, нужно. Хирург явно не знал, что с ним делать.

На самом деле оба типа взаимоотношений – не совсем то, чего хотят больные и их родные. Мы хотим как информации, так и контроля, но еще нам нужны советы и руководство. В статье Эзекиеля и Линды Эмануэль описан и третий тип отношений врача и пациента – авторы называют его “интерпретирующим”. В этом случае задача врача – помочь пациенту определить, чего он хочет. Врач-интерпретатор спрашивает: “Что для вас самое главное? Чего вы опасаетесь?” А потом с учетом ваших ответов рассказывает о красной таблетке и синей таблетке и объясняет, которая из них больше соответствует вашим приоритетам.

Специалисты называют этот процесс совместным принятием решений. Нам, студентам-медикам, показалось, что это очень симпатичный метод работы с пациентами – но какой-то совершенно умозрительный. В то время врачебное сообщество считало совершенно неестественной саму мысль, что большинство врачей будет обращаться с больными подобным образом (хирург-“интерпретатор”? Ха!). С тех пор я ни разу не слышал, чтобы кто-нибудь из клиницистов упоминал этот подход, и постепенно эта идея выветрилась у меня из головы. Мне казалось, что нужно выбирать между “в большей степени опекунским” и “в большей степени информативным” подходами. Однако прошло меньше 20 лет – и вот мы с отцом сидим в кабинете нейрохирурга и обсуждаем МРТ, показавшую гигантскую, смертельно опасную опухоль в спинномозговом канале. И выясняется, что мы попали к врачу, который как раз и придерживается интерпретирующего подхода – то есть готов искренне участвовать в совместном принятии решений. Бензел не считал себя ни командиром, ни простым техническим специалистом в этой битве с болезнью – он скорее рассматривал себя как советника моего отца и агента, действующего в его интересах. Именно это отцу и требовалось.

Перечитывая статью Эмануэлей после этого визита к доктору Бензелу, я обнаружил, что авторы предупреждают: иногда врачу, чтобы адекватно удовлетворить потребности пациента, недостаточно просто интерпретировать его пожелания – приходится идти дальше. Желания мимолетны и непостоянны. К тому же у каждого из нас, говорят философы, есть так называемые “желания второго порядка” – желания, касающиеся самих желаний. Например, мы желали бы стать более сдержанными, терпеливыми, здоровыми, меньше зависеть от примитивных желаний вроде страха или голода, упорнее стремиться к высшим целям. В результате врач, руководящийся лишь сиюминутными желаниями первого порядка, которые высказал пациент, вероятно, не удовлетворит его подлинных желаний. Мы зачастую ценим врачей, которые журят нас, когда мы принимаем недальновидные решения – скажем, пропускаем прием лекарств или мало двигаемся. И зачастую приспосабливаемся к переменам, которых поначалу страшились. Однако в какой-то момент врач не просто имеет право, а обязан напомнить пациенту о высших целях и даже заставить его пересмотреть ошибочные приоритеты и представления.

Лично я в ходе моей профессиональной карьеры уютнее всего ощущал себя в роли “информирующего доктора” (врачи моего поколения по большей части уже отошли от стиля “я-лучше-знаю-что-вам-нужно”). Однако очевидно, что никакая информативность не помогла мне спасти ни Сару Монополи, ни других тяжелобольных пациентов, которых я лечил.

Примерно в те же месяцы, когда мой отец приехал на прием к Бензелу, меня пригласили осмотреть женщину 72 лет, у которой был рак яичника с метастазами. Ко мне в приемный покой она попала, потому что у нее началась рвота. Звали больную Джуэл Дуглас, а когда я просмотрел ее медицинскую карту, то обнаружил, что лечится она уже два года. Первым симптомом рака стало у Джуэл ощущение вздутия в животе. Она обратилась к гинекологу, а тот сделал ей УЗИ и обнаружил новообразование размером с детский кулачок в области малого таза. В операционной выяснилось, что это рак яичника, распространившийся на всю брюшную полость. Мягкие губчатые опухоли испещрили матку, мочевой пузырь, кишечник, брюшину. Хирург удалил оба яичника, всю матку, половину кишечника и треть мочевого пузыря. На протяжении трех месяцев Джуэл проходила курс химиотерапии. При таком лечении большинство больных раком яичника на той же стадии проживают еще два года, а треть – больше пяти