Все болезни от нервов? Психосоматика: краткий курс самопомощи. Психотерапия, кейсы, упражнения - [17]

Психологический смысл РДНС состоит в превращении душевных переживаний в определенные телесные функции, символически выражающие фрустрированную потребность и реакцию на фрустрацию. Так, слабость мышц руки исключает реализацию агрессивного побуждения, в результате снижается уровень тревоги.

Дифференциальная диагностика

При депрессивных расстройствах индивиды могут жаловаться на общую тяжесть в конечностях, тогда как при РДНС слабость является более локальной и преходящей. Депрессивные расстройства также дифференцируются по наличию ядерных депрессивных симптомов.

Эпизодические неврологические симптомы (например, тремор и парестезии) могут возникать как при РДНС, так и при панических атаках. При панических атаках неврологические симптомы обычно являются преходящими и остро эпизодическими с характерной сердечно-дыхательной симптоматикой.

Люди с дисморфическим расстройством чрезмерно обеспокоены воображаемым физическим дефектом, но не жалуются на симптомы сенсорного или двигательного функционирования в этой части тела.

Диссоциативные симптомы распространены у людей с РДНС. Если присутствуют как РДНС, так и диссоциативное расстройство, должны быть поставлены оба диагноза.

Большинство соматических симптомов, встречающихся в рамках расстройства соматического дискомфорта, не должно выглядеть как явно несовместимое с патофизиологией (например, болью, усталостью), тогда как при РДНС такая несовместимость необходима для диагностики. Чрезмерные мысли, чувства и поведение, характеризующие расстройство соматического дискомфорта, часто отсутствуют при РДНС.

Диагноз РДНС не требует суждения о том, что симптомы не вызываются специально (то есть притворно), потому что оценка сознательного намерения ненадежна. Однако определенные доказательства симулирования (например, четкое доказательство того, что потеря функции отмечается во время обследования, но не у себя дома) будут указывать на диагноз имитируемого расстройства, если очевидная цель индивида состоит в том, чтобы играть роль больного или симулировать, когда целью является получение выгоды в виде денег.

Потеря сознания с судорогами конечностей и приступом амнезии бывает при эпилептических припадках, но не при диссоциативных.

Основной дифференциальный диагноз – неврологическое заболевание, которое может лучше объяснить симптомы. После тщательного неврологического исследования неожиданные неврологические причины появления симптомов редко обнаруживаются при наблюдении. Однако повторная оценка может потребоваться, если симптомы кажутся прогрессирующими.

Клинические формы

Астазия-абазия (греч. a – нет, stasis – стояние, basis – ход) – невозможность стоять и ходить без посторонней помощи при наличии других движений в ногах. Пациент с трудом держится на ногах, ищет опору, при ходьбе его ноги разворачиваются то в одну, то в другую сторону, отчего походка выглядит разболтанной. В менее выраженной форме наблюдаются хромота, неуклюжесть, неловкость и бесцельность движений, тугоподвижность и спазмы мышц.

Диссоциативные параличи и парезы (неполные параличи) проявляются как физическая слабость, исключающая энергичные, быстрые и точные движения. Наблюдается выраженная дрожь всего тела или его частей в сочетании со спазмами мышц, осуществляющих дрожание. Нарушения двигательной функции охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом (стопа, нога до колена и т. д.). При этом нарушения проявляются не по ходу нервов, а по типу «носков и перчаток», сохраняются сухожильные рефлексы, отсутствует мышечная атрофия. Больной с потерей голоса произносит членораздельные слова и слоги шепотом, но нечленораздельные звуки и кашель остаются громкими.

Характерно «блаженное безразличие» к нарушению функций. Следует отличать его от реакции безразличия, связанной с повреждением правого полушария, которая кроме безразличия к нарушениям включает преуменьшение физических трудностей, удовольствие от глупых шуток и отсутствие интереса к семье и друзьям.

Симптомы усиливаются при привлечении внимания к больному и исчезают во время сна и в гипнозе. Заметна слабость разгибания в голеностопном суставе при исследовании лежащего человека, который способен ходить на цыпочках. Если попросить пациента копировать неповрежденной рукой ритмичные движения исследователя, функциональный тремор в другой руке «подключается» к ритму незатронутой руки или подавляется. Если попросить больного поднять вверх пораженную конечность или удержать ее против сопротивления врача, усиливается давление пятки здоровой ноги на подложенную под нее руку врача.

Диссоциативный ступор (лат. stupor – оцепенение) характеризуется отсутствием произвольных движений и речи. Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения. Могут наблюдаться тонические и клонические судороги круговых мышц глаз – блефароспазм (греч. blepharon – веко), а также ограниченная координация движений глазных яблок. Сохраняется нормальный мышечный тонус и способность самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела.