Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - [169]

Особая функция сестринского персонала заключается в создании и поддержке в отделении атмосферы дома. Специфические функции терапевтических занятий (работы, обучения, творчества и отдыха) состоят в том, что на них воспроизводятся основные сферы нормальной работы и отдыха вне дома. Особая функция психиатрического социального работника – помощь пациенту в его взаимодействии с непосредственным социальным окружением, в частности с семьей. Кроме того, социальный работник создает мосты между жизнью в госпитале и внешним социальным окружением. Функция индивидуального и группового психотерапевта (чаще всего, хотя не всегда, ее исполняет психиатр или психолог) заключается в исследовании психопатологии пациента через развитие переноса и анализ переноса и ответного контрпереноса, проявляющихся в психотерапевтической ситуации и на всем социальном поле, окружающем пациента. И, наконец, функция психиатра, ответственного за пациента в госпитале, начальника отделения или же главного врача (обычно, хотя и не всегда, принадлежащая психиатру с административной подготовкой) – это координация работы всего персонала, представителей разных дисциплин. Иными словами, он возглавляет междисциплинарную систему, ответственную за постоянное углубление понимания пациента и за наблюдение над взаимодействиями пациента в социальном пространстве, что выполняет две задачи: позволяет приспособить программу реабилитации к нуждам данного пациента и дает в распоряжение индивидуального психотерапевта необходимую информацию.

Сразу возникает важная практическая проблема: должен ли или может ли один и тот же человек выполнять психотерапевтическую функцию и функцию управления (“госпитальная терапия”) или предпочтительнее разделить эти две задачи между двумя сотрудниками? В идеале лучше, когда эти функции выполняются разными людьми; тем не менее можно их совмещать на начальном этапе терапии в госпитале или даже какое-то продолжительное время. Необходимость адекватного с технической точки зрения обращения с психотерапевтическими взаимоотношениями (в частности, необходимость избегать отыгрывания вовне контрпереноса) и необходимость избегать авторитарного вмешательства в процесс принятия решений, касающихся конкретного пациента, создают дополнительные сложности при таком смешении ролей психотерапевта и администратора.

Для реализации предложенной модели терапии в госпитале необходимы некоторые практические вещи, что заставляет нас углубиться в теорию организации службы помощи. Прежде всего, поскольку мы используем в терапевтических целях эмоциональные реакции сотрудников, подбор персонала необходимо производить не только на основании образования и умений, но и на основании некоторых особенностей личности. Сотрудник, работающий в таком отделении, должен быть человеком открытым, который готов исследовать свои эмоциональные реакции на людей и свободен от тяжелой психопатологии, вызывающей нарушения во взаимодействии в неструктурированных социальных условиях. Люди с выраженными параноидными, истероидно-инфантильными или нарциссическими чертами характера являются неподходящими кандидатами для такой работы.

Во-вторых, важно, чтобы административная структура способствовала открытому исследованию человеческих реакций; другими словами, нужна неавторитарная структура, не стремящаяся применять наказания, открытая для разных мнений, сохраняющая уважение к человеку. Разумеется, некритичное и лишенное осуждения принятие всего, что делает сотрудник, наносит ущерб обучению и отбору персонала, а также оптимальному использованию рабочего времени. Я думаю, в этом состоит неразрешимое внутреннее противоречие рассматриваемой модели.

В-третьих, чтобы сотрудники могли открыто исследовать свои реакции на пациентов, им необходимо всегда социально адекватно вести себя с пациентами и четко разграничивать свою личность и свои профессиональные функции. Спонтанность и открытость во взаимодействии с пациентами не означает, что сотрудники должны рассказывать о своей личной жизни. Кроме того, личное пространство сотрудника защищено тем принципом, что все интерпретации эмоциональных реакций и поведения персонала ограничиваются исключительно комментариями о том, что происходит здесь-и-теперь. Анализируя смысл реакции контрпереноса, мы остаемся на уровне его значения в сиюминутном контексте. Важно избежать любого исследования прошлого сотрудника, его эмоционального “обнажения” в качестве “модели”, которой мог бы подражать пациент. Эмоциональное обнажение сотрудника – вредная техника, которая способствует регрессии как группы пациентов, так и группы персонала и обычно ведет к негативным последствиям для всех. Четкие самоограничения, которые налагает на себя персонал сообразно своим ролям, контроль за выражением своих сексуальных и агрессивных потребностей и потребностей в зависимости – все это является дополнительной стороной их естественной и спонтанной реакции на пациентов, включая мгновенную обратную связь с сообщением о том, как общение и поведение пациента влияет на сотрудника. Такая установка персонала соответствует позиции технической нейтральности, на фоне которой психотерапевт может исследовать перенос.