Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - [163]

Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от авторитарной системы лечения, концепция терапевтического сообщества утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует, честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демократизация процесса принятия решения рождает как терапевтичные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.

В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, коллективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитарные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.

В-седьмых, предполагается, что пациенты могут помогать друг другу индивидуально, и это учит их межличностным навыкам и творчеству, а также усиливает Эго. Мой опыт показывает, что это абсолютно верно. Хотя иногда пациенты могут действовать друг на друга и разрушительно, так что на каждый положительный пример взаимопомощи пациентов можно найти отрицательный, когда один психопат подталкивает другого пациента к самоубийству.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО И ЕГО РОДИТЕЛЬСКАЯ СТРУКТУРА

Возникает проблема: как сохранить все то явно хорошее, что несет в себе терапевтическое сообщество, избежав тяжелых и иногда разрушительных негативных последствий (которые я опишу ниже) этого, тем не менее, эффективного терапевтического средства? Ведь терапевтическое сообщество – это и терапевтическое использование социальной системы госпиталя, и активизация потенциала пациентов, активно участвующих в своем лечении; это профессиональный рост и ответственность низшего звена персонала, растущее понимание взаимосвязи между внутренним миром пациентов и конфликтами во внешней среде; корректирующий эмоциональный опыт, повышение моральных качеств персонала.

Главным предварительным условием развития терапевтического сообщества является его интеграция с административной структурой психиатрического или какого-то еще госпиталя, внутри которого сообщество существует. Это условие кажется банальным, но на практике лидеры терапевтического сообщества так часто бывают наивны в своем отношении к административным структурам, рамкам и ограничениям своих организаций. Некоторые из них с детской наивностью относятся и к общей теории администрирования или управления организацией, которая дает возможность проанализировать, насколько данная организация совместима с находящимся внутри нее терапевтическим сообществом. К сожалению, даже в литературе, посвященной терапевтическому сообществу, недостаточно освещен вопрос о взаимоотношениях между терапевтическим сообществом и родительской организацией, в которой оно должно найти свое место.

Так, например, Эдельсон (Edelson, 1970), один из наиболее авторитетных теоретиков в этой области, в своих работах не подменяет изучение административных ограничений идеологическими декларациями. Тем не менее, описывая административный и профессиональный аспекты взаимоотношений администрации госпиталя и руководителя социотерапии, он фактически описывает организацию, в которой нет четкой административной структуры, связывающей в единое целое власть терапевтического сообщества с властью всей администрации госпиталя. Хотя он признает, что эта модель может порождать напряжение и конфликты, но предлагает решения консультативного характера, а не организационные или административные.

Поскольку терапевтическое сообщество намерено открыто исследовать социальную систему пациентов и персонала, оно неизбежно пробуждает напряжение и скрытые конфликты в системе и таким образом влияет на политический процесс принятия решений в организации. Попытка подойти к конфликтам в социальной системе с позиции наблюдателя, который, оставаясь нейтральным, лишь проясняет и интерпретирует, – иллюзорна. Об этом свидетельствует следующий типичный сценарий. Группа энтузиастов создает терапевтическое сообщество в каком-то секторе госпиталя. Образуется “идеальное общество”, дающие удовлетворение, вдохновение, надежду и персоналу, и пациентам. А затем наступает горькое разочарование из-за “непонимания” и открытого отвержения этого идеального общества со стороны госпиталя, в котором оно было создано. В конечном итоге приходится отказываться от поставленных задач, терапевтическое сообщество разваливается, его лидеры уходят либо в другую социальную систему – начинать все заново, – либо в частную практику, имеющую отношение к психическому здоровью.

Терапевтическое сообщество должно быть ограничено по количеству людей; персонала и пациентов вместе должно быть не более 80—100 человек. Это значит, что терапевтическое сообщество может существовать в очень маленьком психиатрическом госпитале либо в сравнительно маленьком отделении большого госпиталя. Не случайно наиболее успешные модели действовали в маленьких психиатрических госпиталях, где сложности взаимоотношений с большими административными структурами не столь очевидны.