Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [2]

Здесь вполне уместна аналогия с обезболиванием, анальгезией на физическом уровне. Физическая боль, как вы понимаете, – это чрезвычайно частый симптом, встречающийся при многих, почти при всех заболеваниях. Она может быть вызвана повреждением самых разнообразных органов и систем под воздействием не менее разнообразных причин. Но существуют способы прямого лечебного воздействия на боль, независимо от того заболевания или состояния, в рамках которого она возникает. Врачи часто снимают или снижают физическую боль симптоматически, воздействуя анальгетиками на механизмы боли как таковой. Потому, что независимо от того патофизиологического контекста, который порождает боль, обезболивание само по себе резко облегчает страдания больного. Так и с душевной болью, вызванной пустым усилием. Мы находим ее при многих состояниях – и в рамках здоровья, и в рамках душевной болезни. И, также как на физическую боль, на такую душевную боль есть симптоматическая управа. Ее непосредственную подоплеку – пустое усилие – можно устранить или существенно уменьшить, оставляя в стороне тот психологический или психопатологический контекст, в котором оно возникает. Для этого нужно (и можно!) работать прицельно с этим психическим феноменом, психотерапевтически «разбираться» непосредственно с ним. И, этого часто бывает достаточно для резкого облегчения состояния.

Если посмотреть на скромные задачи терапии пустого усилия изнутри глобальной психотерапевтической системы, претендующей на то, чтобы работать с глубинными процессами на уровне скрытых причин и механизмов развития проблем и симптомов, задачи эти могут показаться весьма поверхностными. Понятно, что они покажутся несерьезными и с точки зрения психофармакотерапии, поскольку с точки зрения этой парадигмы все самое главное происходит на уровне нейромедиаторов. Здесь опять же все также, как с анальгезией. И физическая анальгезия сама по себе тоже считается врачами не «настоящим», а поверхностным, паллиативным лечением, не затрагивающим глубинные механизмы заболевания. Однако, трудно представить себе медицинскую практику без этого важнейшего компонента. И как бы то ни было, невозможно переоценить его значимость.

И конечно же, терапия боли как физической, так и душевной не исключает, а подразумевает, что проводится и другое, патогенетическое лечение, если оно возможно…

Итак, краткосрочное применение терапии пустого усилия можно рассматривать как сугубо симптоматическое воздействие, «просто» обезболивание. Такая точечная направленность ТПУ на боль, связанную с конкретным переживанием или симптомом, думается, делает ее потенциально широко востребованной среди специалистов. Психолог–психотерапевт может применять ТПУ локально, к конкретным переживаниям, оставаясь при этом в общем контексте своей психотерапевтической системы. Психиатр может применять ТПУ на фоне биологического лечения, оставаясь в рамках нейрохимической ориентации. И в том и в другом случае это будет чрезвычайно полезно, это будет служить прекрасным подспорьем, а, может быть, и основанием для проведения патогенетической, «глубинной», «каузальной» терапии.

Так можно применять терапию пустого усилия, и на этих страницах мы преимущественно будем говорить именно о таком, симптоматическом и краткосрочном ее применении.

Что имеет терапия пустого усилия в своем арсенале? Другими словами, какие психотерапевтические приемы и техники могут использоваться для обнаружения и последующего устранения пустого усилия?

Обнаружить пустое усилие можно на основании специфической окраски переживаний. Мы будем об этом специально говорить: исследовать его клинические, психопатологические, психологические маркеры.

Для устранения пустого усилия могут использоваться, как уже говорилось, различные психотерапевтические техники. Но, прежде всего разработанный нами прием под названием «методика инверсии возможностей» и приемы экспозиции или mindfulness.

Методика инверсии возможностей является прямым методом совладания с пустым усилием в том смысле, что пациент здесь прямо сталкивается с собственной попыткой командовать своими наличными душевными движениями и при помощи специальной процедуры ясно осознает ее абсолютную бесперспективность и проникается этим. Он видит своего врага (пустое усилие) в лицо и спорит–сражается с ним. Процесс этот напоминает работу с автоматическими мыслями в когнитивной терапии Бека и еще больше – работу с иррациональными суждениями в РЭПТ.

Хорошо известные и широко применяемые в когнитивно – поведенческой терапии методики экспозиции–созерцания получают в нашем подходе новую трактовку. Их механизмы объясняются не через разрушение условно–рефлекторной связи (обуславливания), как в первой волне когнитивной терапии. И не через «принятие», «осознанность», «децентрацию» и понимание того, что «мысли –это только мысли» как в третьей волне. По нашему мнению, эти терапевтические техники косвенным образом разрушают пустые усилия. Те пустые усилия, которые содержатся в структуре симптомов, с которыми эти процедуры работают, – то есть в основном, пустые усилия в структуре обсессивно–компульсивных, панических, фобических и некоторых депрессивных расстройств. Методики экспозиции–mindfulness ставят пациента в условия, в которых попытки совершать пустые усилия становятся невозможными. И именно за счет этого (прекращения пустых усилий) наступает облегчение.