Терапия при БП - [7]

Оболочечный (менингеальный) синдром — характеризуется мышечными тоническими напряжениями. Наиболее важные симптомы — ригидность затылочных мышц (затруднение или невозможность при попытке наклонить голову больного к груди, проводится при сжатых челюстях больного); симптом Кернига — ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, затем пытаются разогнуть в коленном — при положительном симптоме невозможно; симптомы Брудзинского — верхний (рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при попытке пригнуть голову больного к груди) и нижний (сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании на лобковое сочленение). Все симптомы проверяются в положении больного лежа на спине на ровной поверхности.

Изменения в спиномозговой жидкости. В условиях БП этот симптом можно не рассматривать, т. к. для проведения анализа ликвора необходим подготовленный лаборант с лабораторией, а также умение этот ликвор извлечь (осуществляется путем проведения люмбальной пункции). В мирное время этот анализ имеет решающее значение в дифференциальной диагностике менингита и менингизма, определении вида менингита (серозный, гнойный) и типа возбудителя.

Диагностика — сочетание одного или нескольких менингеальных симптомов с синдромом внутричерепной гипертензии и интоксикационно-лихорадочным синдромом позволяет уверенно говорить о поражении мягкой мозговой оболочки, однако без исследования ликвора практически невозможно определить, менингит это или менингизм, и, если менингит, то какой — гнойный или серозный. Поэтому при БП любое подозрение на менингит следует расценивать именно как менингит, причем самую его тяжелую форму — гнойный. Дополнительные признаки отдельных видов менингитов, вызываемых специфическими возбудителями, рассмотрим позже.

Лечение гнойного менингита состоит из 2 основных видов терапии — антибиотикотерапии и снижения внутричерепного давления, плюс симптоматическое лечение. Все лекарственные средства в первые 3–4 суток необходимо вводить внутривенно, поэтому нужно сразу же обеспечить нормальный венозный доступ.

Антибиотикотерапия. Антибиотики при гнойном менингите вводятся в очень больших дозах с целью преодоления гематоэнцефалического барьера и создания необходимой лечебной концентрации в субарахноидальном пространстве (пространстве между мягкой и паутинной оболочками головного мозга). Наиболее часто применяются — цефтриаксон (4.0 г внутривенно 1 раз в сутки, в тяжелых случаях — 2 раза в сутки), бензилпенициллин натрия (из расчета 1 млн. ЕД на 3 кг массы больного в сутки (т. е. суточная доза для больного массой 75 кг будет составлять 25 млн. ЕД), суточная доза вводится в 6 приемов), левомицетина сукцинат (100 мг/кг в сутки в 3 приема внутривенно). Цефтриаксон и бензилпенициллин следует вводить под прикрытием глюкокортикостероидных гормонов ввиду опасности усиления интоксикации (преднизолон 90-120 мг/сутки, дексаметазон 12–18 мг/сутки). Антибиотики вводятся 7-10 суток, из них первые 3–4 суток — внутривенно.

Снижение внутричерепного давления. Осуществляется путем введения мочегонных средств — фуросемид (лазикс) — 40–60 мг 1 раз в день внутривенно, с 5–6 дня диакарб 250 мг перорально 1 раз в день. Очень эффективен маннитол — осмотический диуретик, обладающий быстрым и мощным действием, применение — используется либо готовый 15–20 % раствор, либо раствор готовится из сухого стерильного порошка (выпускается в флаконах по 30 г) путем добавления в флакон 200 мл стерильного физраствора, вводится внутривенно струйно медленно или капельно быстро из расчета 0.75-1 г/кг массы больного 1 раз в день. Комбинированным действием обладает эуфиллин — усиливает микроциркуляцию крови в сосудах оболочек головного мозга (улучшается биодоступность антибиотиков) и почек (усиливается диурез), вводится внутривенно капельно 10–20 мл 2.4 % раствора.

Симптоматическое лечение — жаропонижающие средства (литическая смесь внутримышечно при температуре выше 38.5 градусов Цельсия), церебропротекторы (магния сульфат (магнезия) 25 % — 20 мл внутривенно капельно, пирацетам 20 % — 15–20 мл внутривенно капельно — с 2–3 дня после нормализации температуры), витаминотерапия (тиамин, пиридоксин 5 % — по 2 мл внутримышечно через день), детоксикационная терапия (аскорбиновая кислота 5 % — 5-10 мл внутривенно капельно).

Теперь рассмотрим алгоритм дифференциальной диагностики между менингитом и менингизмом по лечению.

Значить, имеется больной с менингеальным синдромом. Что мы будем с ним делать? А поставим мы ему капельницу, на 500–750 мл физраствора или раствора Рингера (глюкозу нельзя! только солевые растворы!), с 10 мл эуфиллина, 20 мл магнезии, 10 мл аскорбинки, и туда же вкатим 4 грамма цефтриаксона и 90 мг преднизолона. Если есть высокая температура, введем литическую смесь. Прокапаем, в конце инфузии введем 40 мг лазикса и дадим больному проссаться. Далее наблюдаем — после начатого лечения больному становится легче, независимо от того, менингит это или менингизм. Если имеются проявления гриппа (кашель, насморк) — назначаем противовирусные средства (ремантадин, тамифлю, препараты интерферона). Смотрим больного на вторые сутки — при менингизме должно быть стойкое улучшение состояния, при менингите — за ночь все симптомы возвращаются в исходное состояние. Повторяем лечение в полном объеме, наблюдаем. Смотрим на третьи сутки — если больному, которому накануне было лучше, стало еще лучше — расцениваем как менингизм, отменяем капельницу, назначаем диакарб на утро и лечим основное заболевание. Если больному, которому накануне было хреновастенько, стало получше — оставляем лечение в полном объеме, если осталось без изменений или стало хуже — удваиваем дозу антибиотика. Смотрим на четвертые сутки — если больному стало еще лучше, отменяем внутривенные мочегонные, назначаем диакарб на утро, антибиотик можно вводить внутримышечно, можно начать вводить пирацетам и витамины. Если без изменений или стало хуже — продолжаем лечение в полном объеме. Смотрим на пятые сутки — если больному, которому накануне стало лучше, стало еще лучше — лечим в полном объеме до седьмого дня, затем снижаем дозу цефтриаксона до 2 граммов до 10 дней. Если у больного, которому накануне не стало лучше, состояние улучшилось — лечим в полном объеме, если ухудшилось — меняем антибиотик (например, на бензилпенициллин или левомицетин). Шестые сутки — если состояние больного улучшилось, лечим в полном объеме, если без изменений или ухудшилось — тоже. Седьмые сутки — если стало лучше — снижаем дозу антибиотика, если без изменений или хуже — лечим в полном объеме. Восьмые сутки — если больному, которому накануне стало лучше, на восьмые сутки стало еще лучше, то лечим в полном объеме до 10-го дня, затем снижаем дозу цефтриаксона до 2 граммов до 14-го дня, на 15-й день отменяем антибиотик. Если на 8-й день состояние больного не улучшилось — продолжаем лечение в полном объеме. Если состояние больного не улучшилось на 9-й день интенсивного лечения — очень вероятно, что у него гнойный менингоэнцефалит и, скорее всего, больной безнадежен. Решайте сами…