Терапия поведением - [10]
— в необходимом изменении своих обстоятельств.
Такое приспособление и есть разрешение внешнего конфликта (таблица №6).
IV. Четвертый этап терапии.
Актуализация и разрешение внутреннего
конфликта. Новая личностная интеграция
Заинтересованность пациента в этом этапе лечения определяется не наличием симптоматики невроза (человек уже умеет ее устранить и не допускать ее возникновения), но тем, что жизнь для него оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из специфики условий, а являются следствием его личных особенностей (он уже это понимает).
Время поведения последних двух этапов лечения определяется не врачом, а особенностями ситуации, в какой живет пациент.
Стечение обстоятельств, в которых у пациента возникают трудности при невозможности «ухода в болезнь», делает для него актуальной задачу продуктивного разрешения названных конфликтов.
1. Освоение отношения приятия собственных индивидуальных особенностей.
2. Поиск и осуществление способов оптимального их использования. В отличие от «борьбы с ними» и «попыток борьбы с ними».
3. Последовательное утверждение сначала индивидуалистического, а затем личностного поведения.
Личностное поведение отличается:
- естественностью,
- внутренней непротиворечивостью,
- легко признается окружающими, даже, когда противоречит их интересам, так как
- наиболее соответствует осуществлению себя данным субъектам, в данных условиях.
С 1972 года этот этап проводится в терапевтической «группе», в процессе общения пациентов между собой и с врачом, в ходе разрешения провоцируемых здесь конфликтов.
Длительность, так же как и время проведения последнего этапа психотерапии определялись актуальными обстоятельствами пациента. И иногда отстояли от второго и третьего этапов на много месяцев и даже на один, два года. У некоторых этот этап длился недели, у некоторых - годы.
Группа занимает у пациента по полтора часа два раза в неделю и, если он посещает все занятия, - 126 часов в год.
В этот период индивидуальные беседы с пациентом проводятся 1-4 раза в год.
После первых 8-10 групп занятия позволительно посещать по желанию.
До 1972 года последний этап психотерапии проводился:
- в личном общении врача с пациентом,
- в процессе общения пациентов в туристических походах, на прогулках, в коллективных беседах с врачом,
- в «клубе выздоравливающих пациентов», особенно в его секции застольного театра, где тот или иной драматический эпизод репетировался за столом, обсуждался, но не игрался.
Особое внимание уделялось поддержке врачом личностного поведения пациента в реальной жизни (см. ниже), когда тот приходил «за советом».
Все, сковывающее инициативное поведение, «неличностное», лишалось поддержки, отвергалось.
Эпизоды поддерживаемого органичного поведения возникали спонтанно в результате усвоения навыка (на 2-3 этапах терапии) не избегать трудностей, которые уже возникли, но разрешать их продуктивно.
В 1972 году я два месяца провел на рабочем месте в отделении неврозов института им. В.М. Бехтерева, возглавляемом профессором Б.Д. Карвасарским.
Там мне представилась возможность быть участником терапевтической группы, организованной медицинским психологом В. Мурзенко.
В декабре 1972 года я начал организацию психотерапевтических групп в своем кабинете.
С тех пор последний этап психотерапии проводится всегда в основном в группе.
Так как принципы его проведения остались прежними, то и описывать я его буду так, как он проводится теперь.
Разрешение внутреннего конфликта протекает в зависимости от тех конкретных обстоятельств, в которых протекает жизнь пациента.
В обстоятельствах, не касающихся конфликтных тенденций личности пациента, как и в окружении, щадящем его, конфликт не обнаруживается, оставаясь латентным[42]. Тогда разрешение конфликта не является насущной необходимостью и не ощущается таковой пациентом.
Пациент
- либо прерывает посещение психотерапевтического кабинета,
- либо, посещая группу, занимается чужими проблемами,
- либо остается пассивным «слушателем».
В этих случаях попытка выявить внутренний конфликт, актуализировать его, поддерживая или провоцируя типичные для пациента внешние конфликты в группе, обижает, может вызвать бегство из группы, отказ от лечения и редко приводит к актуализации и разрешению внутреннего конфликта (только в случае очень глубокого контакта с врачом).
Спонтанная актуализация конфликта
В жизненных обстоятельствах, сложных для пациента, касающихся противоречивых тенденций его как личности, внутренний конфликт актуализируется спонтанно. Способствовать его верному осознанию легче. Его разрешение является и ощущается пациентом насущной необходимостью.
Терапевтическая тактика
В таком случае на группе в общении с пациентами и отдельно в общении с врачом провоцируются типичные для пациента конфликты, которые он, не имея возможности обойти, сбежать с группы, вынужден разрешать. В процессе их разрешения он находит новые формы поведения, приспосабливая окружающих к себе и себя к окружающим.
