Техники психотерапии при ПТСР - [13]

в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 6 месяцев до нескольких лет. Оценка предполагаемой продолжительности терапии – важный параметр для прогноза эффективности реабилитации, и еще более она важна для экспертного психиатрического заключения, когда очень осторожно определяется общий уровень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. Например, пациент с ПТСР, который хорошо адаптируется на новой работе, успешно регулирует взаимоотношения с близкими людьми, не имеет проблем в интимных отношениях, старательно и настойчиво участвует в терапии, – скорее всего, подтвердит благоприятный реабилитационный прогноз и вряд ли его состояние потребует расширения и углубления терапии.

Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим, или образовательным. Как правило, пациенту тем или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать через несколько дней, недель или месяцев. Если ожидаемые изменения не появляются, пациент может ощущать утрату контроля или «ненормальность». Это может усилить травматизацию пациента, поскольку временно повысит тревогу и задержит восстановление. Такая ситуация нуждается в проработке либо на индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая проработка должна осуществляться под руководством подготовленного психотерапевта, который имеет опыт как в проведении групповой работы с больными ПТСР, так и в индивидуальной помощи лицам с такими состояниями.

В терапии с клиентом, пережившим военные травмы, можно выделить три стадии (Пушкарев А.Л. и др., 2000):

1) установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;

2) терапия, сфокусированная на травме, с исследованием травматического материала, анализом интрузивных («вторжение») проявлений, работа с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;

3) стадия, помогающая пациенту отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями и обществом.

Было отмечено, что клиенты на третьей стадии готовы сконцентрироваться почти исключительно на проблемах «здесь и сейчас», касающихся брака, семьи и разнообразных актуальных событий.

Некоторые направления психотерапии подчеркивают роль конфликтов, возникших из-за столкновения личностных ценностей и внутренней картины мира пациента с действительностью травмирующей ситуации. Поэтому коррекция тут состоит в исследовании воздействия травмы на систему ценностей и потребностей человека; в разрешении соответствующих сознательных и бессознательных конфликтов; в переводе разрушительной энергии в созидательную.

Выведение вытесненных событий на уровень сознания, эмоциональное отреагирование освобождает человека от амнезии, связанной с тенденцией избегать негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.

Это также работа над восстановлением самоуважения и самоконтроля, развитие чувства ответственности, восстановление целостности Я.

Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни. Прежде всего, консультант информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, предлагает изменить его установку по отношению к другим людям: учит отделять личность от поведения. Терапевт помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, завершить незавершенное, найти опору в себе. На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате пациент приходит к пониманию происходящего и к осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим. Таким образом, психотерапевт помогает клиенту трансформировать, изменить свое состояние, научиться не быть жертвой. Заключительная стадия работы – это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.

При работе с ветеранами боевых действий хорошо зарекомендовали себя такие направления психотерапии, как гештальт-терапия, семейная терапия, нейро-лингвистическое программирование, символдрама (кататимно-имагинативная психотерапия), метод десенсибилизации и переработки движениями глаз и ряд других.

Общие подходы к психотерапии ПТСР

В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результаты лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство, другие – что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет.

В целом, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Целью психотерапевтического лечения клиентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии клиента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ Я) (van der Kolk, Ducey, 1993).