Техники когнитивной психотерапии - [9]

Я всегда подчеркивал пользу наблюдения за практикой более опытных специалистов. Однако то, как вы организуете собственные сессии, будет отражать ваш стиль. Вы выберете те техники, которые посчитаете эффективными. В главе 15 я описываю процесс лечения пациента, имеющего проблемы с управлением гневом, который помимо всего прочего находился в ситуации угрозы развода. Многих пациентов, испытывающих трудности с гневом, побуждают обратиться за терапией смешанные мотивы: кто-то хочет измениться, а кто-то стремится минимизировать свою проблему, продолжая при этом винить во всем других. Диалоги, собранные здесь, – конкретный пример работы с такими сложностями у одного подобного клиента. Конкретные стратегии интервенций для специфических расстройств – панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и социофобии – здесь не рассматриваются. Их можно найти в книге «Планы лечения и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах» (Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders, Leahy, Holland, and McGinn, 2012). Подробное описание кейса с применением разнообразных когнитивно-поведенческих техник приведено в прекрасной книге Джудит Бек «Когнитивно-поведенческая терапия: от основ к направлениям» (второе издание).

Некоторые критики считают когнитивную терапию слишком формальной и ориентированной на техники. Соглашусь: она действительно может стать механистичной, неконцептуальной, поверхностной или просто скучной. Именно поэтому я написал книгу о сопротивлении в когнитивной терапии, валидизации жалоб пациентов, предотвращении рисков, роли жертвы, проработке схем, самоограничениях и самоосознаниях (Leahy, 2001b), а также подчеркивал важнейшую роль эмоций и их проработки в КПТ (Leahy, Tirch, & Napolitano, 2011; Leahy, 2015). Существуют отличные книги, описывающие концептуализацию в КПТ (Persons & Tompkins, 1997; Beck, 2005; Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). Проблемы контрпереноса тоже могут быть концептуализированы и проработаны в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы. Терапевт может использовать собственный контрперенос для понимания мира межличностных взаимодействий и стратегий пациента (Leahy, 2001b; Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2015). Тем не менее необходимо помнить, чем обусловлена необходимость использования техник выявления, исследования, проверки, оспаривания и модификации мыслей и поведения. Когнитивная терапия основывается именно на этих строго определенных подходах, эффективность применения которых доказана.

Многие терапевты предпочитают проводить консультации в собственном стиле, по-своему интегрируя различные модели. Независимость и инновации, конечно, похвальны, но они вторичны по отношению к методам лечения с эмпирически доказанной эффективностью. Так, может иметь смысл отсрочить модификацию схем и для начала предложить пациенту опробовать модули работы с депрессией и тревогой – интервенции с подтвержденной эффективностью. Разве мы не ответственны перед пациентом за то, чтобы в первую очередь применять техники, о пользе которых говорят соответствующие исследования? Я помню, как однажды ко мне на обучение пришла довольно разумная терапевт, которая думала, что может проводить когнитивную терапию «по-своему», но пациенты часто прекращали ее преждевременно. Постепенно она модифицировала свой эклектический стиль консультирования (который, помимо прочего, не предполагал домашних заданий) и стала использовать более классическую модель когнитивной терапии, сосредоточенную вокруг техник, структуры сессий и домашних заданий. Эффективность ее работы резко повысилась, а количество преждевременно бросивших терапию клиентов уменьшилось. Вообще, я советую психотерапевтам в первую очередь освоить техники и подходы к лечению, которые доказали свою эффективность. Прежде чем разрабатывать собственную систему и модифицировать стратегии когнитивной терапии для конкретного пациента, стоит применить интервенции с эмпирически доказанной ценностью.

В ходе когнитивной терапии я использую несколько техник для закрепления результата с каждым пациентом – даже после изменения негативной мысли. Я убежден, что практики и обучения много не бывает, – особенно если речь идет о преобразовании мыслительных привычек, формировавшихся годами. Когда мы применяем сразу несколько техник для проверки и оспаривания одной негативной мысли, мы помогаем пациенту осваивать разные приемы, которые он сможет использовать в будущем, если справиться с первого раза не получится. Я впервые познакомился с этим подходом много лет назад, обучаясь мастерству когнитивной терапии у настоящего повелителя этих техник Дэвида Бёрнса. Я описывал проблему, возникшую у пациента, – скажем, глубоко засевшую негативную мысль. Дэвид сказал мне: «Назови 10 техник, которые ты мог бы ему предложить». В реальной жизни такой подход был невероятно полезным в процессе структурирования сессий и очень помогал моим пациентам. Они получали в распоряжение самые разные способы работы с негативными мыслями.

Я также понял, что крайне важно постоянно получать от пациентов обратную связь. Кроме того, и пациенту, и терапевту следует периодически подводить промежуточные итоги: вспоминать и записывать изученные техники, оценивая, что было полезно, а что нет и по какой причине. Например, всегда нужно обсуждать, почему сравнение доказательств за и против может