Техники когнитивной психотерапии - [5]

Более того, когнитивные терапевты касаются вопросов смысла (и его отсутствия) в представлениях, через призму которых пациенты с депрессией или тревогой себя критикуют. Это могут быть представления, не имеющие практического воплощения, например: «ничего не стоящий человек» или «неудачник». Моя практика показывает, что пациентам полезно отказываться от использования обобщающих ярлыков для неизменных качеств («Я – бездарность»), переходя к более конкретным, связанным с поведением описаниям («Я не достиг этой цели в этот промежуток времени»). Уточняя и ограничивая описания поведенческими проявлениями, ситуациями и временем, терапевт и пациент могут прийти к пониманию того, что успешность деятельности варьируется в зависимости от контекста, убеждений, мотивации и выбираемых форм поведения. Такой конкретизированный подход к происходящему подталкивает пациентов к более гибкому мышлению и позволяет им проверять негативные мысли экспериментально. Например, я могу предложить: «Давайте попробуем другой подход к достижению этой цели и посмотрим, что произойдет». Ведь поведение можно менять – а черты личности кажутся нам статичными, в связи с чем у пациентов формируется уверенность в безнадежности попыток что-то изменить.

В рамках когнитивной модели «реальность» считается открытой системой. Это конструктивистский подход в том смысле, что в распоряжении «познающего» – в данном случае терапевта и пациента – никогда не окажутся все факты. Провести исчерпывающую проверку информации просто невозможно. В настоящей жизни решения принимаются на основе неполного знания, в реальном времени и всегда в условиях неопределенности. Такое представление об открытости системы важно для процесса принятия решений, который мы подробнее обсудим в главе 6. Знание эмпирического мира подразумевает скорее вероятности, чем несомненные факты. Предсказания всегда основываются на неполной информации. Признание того, что все наши заключения предполагают неполноту, неопределенность и вероятностность, – ключевой аспект позиции когнитивного терапевта. Поэтому, когда пациент требует определенности – «Да, но ведь именно я могу оказаться именно в том единственном самолете, который потерпит крушение!», – когнитивному терапевту следует, во-первых, признать существование такой экзистенциальной возможности и, во-вторых, подчеркнуть невозможность ее устранения. На самом деле пациенту важно ответить на вопрос: «Почему же мне так сложно принять неопределенность?» Таким образом, мы приходим к новому пониманию «познавательных потребностей» пациента – это желание точно предсказывать, что случится в будущем. Зачастую исследование этой потребности помогает осознать, что в системе координат пациента «определенность» отражает желание абсолютного контроля над происходящим, без которого якобы начнутся разнообразные происшествия. Ниже мы обсудим, почему тренинг переносимости неопределенности превращается в эффективное лекарство от волнения и руминаций, в которых «думающий» пытается исследовать все возможные варианты развития событий и соответствующие им решения, чтобы добиться определенности. Пациентам нужно признать не только необходимость принимать решения в неопределенном по своей природе мире, но и в принципе отсутствие в нем какой-либо определенности. Жизнь всегда происходит в реальном времени в условиях ограниченной информации и контроля.

Когнитивная терапия не пропагандирует силу позитивного мышления. Терапевту не нужно превращаться в чирлидера-оптимиста. Мы предлагаем пациенту оценивать аргументы за и против его убеждений, обдумывать возможные последствия использования иных подходов к осмыслению происходящего. Важно понять, что одну такую оценку мыслей нельзя считать вердиктом на всю оставшуюся жизнь. Нам постоянно поступает новая информация. Реальность – система изменяющаяся. Подобный взгляд на действительность позволяет пациенту поверить в возможность пересматривать убеждения и менять поведение, в способность принимать новые решения и рассматривать новые стратегии. Поиск решений – естественное изменяющееся состояние, существующее в динамической системе с непрерывной обратной связью, в том числе через мысли, поведение и результаты деятельности. Такая естественная, открытая, динамическая система отношения к мыслям, поведению и новым стратегиям – настоящее эпистемологическое противоядие для беспомощности и безнадежности. Мы всегда можем по-новому взглянуть на происходящее, всегда остается что-то, чего мы еще не пробовали делать.

В когнитивной терапии обязательно используются такие поведенческие техники, как планирование активности, экспозиция, самопоощрение, создание «меню» поощрений, отработка ассертивного поведения и др. Эффективность их применения оценивается через сравнение сформулированных заранее предсказаний («Как думаете, что произойдет в процессе экспозиции? Как долго продлится тревожное состояние? Насколько сильным оно будет? Чего вы не сможете сделать, если будете испытывать тревогу?») и реальных фактов («Что на самом деле произошло?»). Важным аспектом поведенческих техник является изменение убеждений, корректировка будущих предсказаний и поощрение готовности пациента использовать различные поведенческие стратегии. Поведение влияет на мышление, а мышление влияет на желание реализовывать поведение и на оценку полученного в ходе поведенческих экспериментов опыта. Мы предпочитаем называть этот процесс поведенческими экспериментами, потому что они не только расширяют репертуар действий пациента, но также позволяют менять убеждения, которые на протяжении длительного времени способствовали сохранению проблемы. Терапевт может предложить пациенту проверить убеждение в том, что последствия неполучения одобрения будут катастрофическими. Эта проверка будет включать в себя разнообразные поведенческие эксперименты, такие как упражнения на развитие ассертивности, в ходе которых пациент переживает опыт получения (или выражения) неодобрения – и удостоверяется в том, что в реальной жизни после этого обычно не происходит существенных изменений. Корректируя убеждения, связанные с неактивностью, терапевт помогает пациенту сформировать новую модель отношения к активным действиям. Такие поведенческие опыты важны в том числе в процессе лечения панического расстройства. Терапевт подталкивает пациента к сознательному усилению пугающих ощущений и исследованию их реальных последствий, а также к выполнению экспозиции по отношению к пугающим мыслям посредством техники «наводнения». Ключевым моментом здесь является проговаривание полученного опыта: за поведением должна следовать рефлексия.