Справочник практического врача. Книга 1 - [18]

Оригинальный отечественный препарат фенибут обладает, напротив, мягким анксиолитическим действием, уменьшает чувство напряженности, тревоги и страха, улучшает сон, дает противорвотный эффект. Применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, бессоннице у людей пожилого возраста, головокружениях, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата различного генеза, для профилактики укачивания, при алкогольной абстиненции. Суточная доза составляет 0,75-2,5 г в 3 приема. Похожим мягким седативным и антистрессорным эффектом обладает глицин, применяемый сублингвально по 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 14–30 дней; курсовая доза составляет 4,2–9 г.

При использовании психотропных средств весьма существенное значение имеет выбор метода введения, от которого зависит не только фармакокинетика, но и фармакодинамика препаратов. Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее предпочтительно при острых и хронических заболеваниях желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Внутривенное введение нейролептиков и антидепрессантов в большинстве случаев требует участия психиатра; в соматической медицине препараты из этих групп, как правило, назначают внутрь.

Некоторые особенности применения психотропных средств в общесоматической практике у больных с патологией психической сферы и вегетативной нервной системы.

В практике врача-интерниста все большее распространение получает различная психическая патология, протекающая под маской того или иного соматического заболевания. Так, например, по данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибкам в диагностике, изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффективному лечению. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (головные боли, невралгии, кардиалгии и др.), нередко имитирующие серьезную патологию, диспепсию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств. Нет четких признаков, позволяющих однозначно диагностировать депрессию, однако тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет более определенно высказаться в отношении депрессии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще пищеварительной и сердечно-сосудистой, несоответствие многочисленных жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких больных часто удается выявить подавленность настроения с ощущением грусти, тоски, уныния и безразличия преимущественно по утрам. Нередко эти больные не склонны рассматривать свои жалобы как симптомы психического заболевания и настаивают на активном обследовании и лечении у терапевта, невропатолога, вопреки исчерпывающим данным об отсутствии у них соматического заболевания. Такие ипохондрические депрессии наиболее сложны в плане курации; кроме того, эти больные весьма болезненно реагируют на малейшие проявления побочных эффектов психотропной терапии.

Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.

После тщательного соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так и ухудшения.