Справочник практического врача. Книга 1 - [17]

В связи с высокой распространенностью и выявляемостью депрессий в соматической медицине большую актуальность в курации таких состояний приобретают антидепрессанты. Условно их можно разделить на 2 группы: антидепрессанты I поколения (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и II поколения (прозак, коаксил, леривон и др). Антидепрессанты I поколения обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но и наиболее широким и выраженным спектром побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом), что часто приводит к отказу от терапии или препятствует достижению достаточной терапевтической дозы. Помимо собственно антидепрессивного действия, эти препараты имеют ряд дополнительных показаний к применению, наиболее важных в общей практике. Их используют для лечения боли неврогенного характера у больных с нормальным или пониженным настроением, для устранения постоянных сильных болей при мигрени, ревматических заболеваниях, у некурабельных онкологических больных. Положительный эффект при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивается за счет блокады Н₂-гистаминовых и М-холинорецепторов. Эффективность амитриптилина и имипрамина при ночном недержании мочи связана с повышением растяжимости мочевого пузыря и тонуса сфинктера. При использовании трициклических антидепрессантов следует учитывать возможность провоцирования нарушений сердечного ритма; ввиду выраженного холинолитического действия возможны запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации).

Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения. К ним относят: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия – тианептин (коаксил), миансерин (леривон), аурорикс, бупропион и др. СИОЗС применяются, как правило, однократно в сутки, тианептин – в фиксированной дозе 12,5 мг 3 раза в сутки. Доза и кратность применения остальных препаратов могут варьировать и подбираются индивидуально. Подробнее о принципах антидепрессивной терапии – см. ниже.

Нейролептики используются в общемедицинской практике реже. Предпочтение отдается так называемым малым нейролептикам, обладающим, с одной стороны, слабым антипсихотическим действием, а с другой – невыраженными побочными действиями. Нейролептики седативного типа действия применяются для купирования возбуждения, тревоги, реакций истерического типа, в качестве снотворных средств для непродолжительного приема. В некоторых случаях они вполне могут составить альтернативу транквилизаторам (особенно в геронтологической практике), при необходимости комбинируются с последними или чередуются курсами при длительном лечении тревожных расстройств, нарушений сна. К ним относят сонапакс (меллерил) до 200 мг в сутки, хлорпротиксен до 200 мг в сутки, тизерцин до 200 мг в сутки (последний обладает наиболее выраженным седативным эффектом). Некоторые нейролептики в небольших дозах обладают активирующим действием, могут применяться для лечения неглубоких депрессий с вялостью, анергией, апатией, изолированно или в сочетании с антидепрессантами. Достаточно часто используются: флюанксол и этаперазин – до 10 мг в сутки, сульпирид (эглонил) до 200 мг в сутки. Необходимость применения нейролептиков возникает также и при наличии в статусе больного ипохондрических идей, нередко сочетающихся с сенестопатиями. Для лечения таких состояний хорошо зарекомендовал себя алимемазин (терален), диапазон доз которого достаточно велик – от 10 до 200 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально). Эти препараты не вызывают лекарственной зависимости и в большинстве случаев хорошо переносятся. Однако необходимо помнить, что они все же могут вызывать специфические побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств, особенно при длительном применении или индивидуальной повышенной чувствительности, чаще на фоне органического поражения ЦНС (например, посттравматического или сосудистого генеза).

Ноотропные препараты способствуют облегчению процесса обучения, улучшению памяти, снижению чувствительности мозга к гипоксии, токсическому и судорожному воздействию. Выделяют собственно ноотропы и препараты с ноотропными свойствами (цереброваскулярные, нейропептиды и др.). Основные свойства ноотропов: психостимулирующий, антиастенический, транквилизирующий, антидепрессивный, противоэпилептический, адаптогенный эффекты и др. Каждый препарат обладает уникальным сочетанием перечисленных свойств, совокупность которых определяет его психофармакологическое действие. Ноотропы широко используют в неврологической, а. также в общесоматической практике для лечения астенических состояний. Пирацетам (ноотропил) – хорошо известный и эффективный препарат с мягким психостимулирующим эффектом. Используется при неврастенических расстройствах, соматогенных астениях, переутомлении, органических поражениях ЦНС различного генеза, а также у здоровых людей в целях повышения умственной трудоспособности, в начальных дозах от 1,2–2,4 до 20–30 г в сутки в зависимости от характера заболевания. Его не следует назначать в вечерние часы ввиду возможности развития нарушений сна. Церебролизин также обладает выраженным ноотропным и мягким активирующим действием. Показания к применению включают широкий круг неврологических заболеваний, деменцию различного происхождения; он также используется для преодоления рефрактерности при депрессиях и для борьбы с побочными действиями терапии нейролептиками. Наиболее эффективен внутривенный капельный способ введения по 5-10 мл в течение 10–30 дней. В той же дозе препарат может применяться и в/м; дозировка по 1 мл используется в нейропедиатрической практике.