Справочник по психиатрии - [10]

Расспрос — основной прием психиатрического исследования. Наличие большинства симптомов и их особенности можно обнаружить при помощи собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный бред, начальные признаки депрессии, астении и др. При сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос предлагают привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения. При расспросе больного обращают внимание на его состояние и динамику формирования расстройств. Расспрос следует вести в отсутствие родственников и знакомых больного. Исследование состояния больного базируется на анамнестических данных, соответственно субъективных и объективных. При хронических заболеваниях начальный этап расстройств излагается больным не всегда четко. При собирании субъективного анамнеза учитывают, как больной излагает и трактует факты под влиянием патологических переживаний, — это характеристика статуса больного. Выясняют болезни, отклонения в развитии, физические и психические травмы в последующие годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, страхов, эпизодов снохождения, каких-либо судорожных состояний. Существенное значение имеют данные об отношении больного в детстве к родным, сверстникам, выполнении программы школьного обучения, успешности профессиональной деятельности, формировании характера, его изменения в пубертатный период, юношеские увлечения. Обязательным является описание возрастных изменений характера, семейной жизни, производственной деятельности, отношений в производственном коллективе, круга интересов. Уточняют физические и психические травмы, предшествовавшие психическому заболеванию, перенесенные соматические заболевания, состояния интоксикации, определяют особенности начала заболевания, первые признаки расстройств, их последующее развитие и течение. В ряде случаев в связи со спецификой психического расстройства больной может уклоняться от расспроса, отвечать письменно, жестами.

Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного, знакомых, соседей, у лиц, его знающих, также обращаются к предшествующей медицинской документации. Фиксируется наличие психически больных и лиц с особым складом характера среди родственников больного. Уточняют наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение родов, устанавливают особенности физического и психического развития больного в раннем возрасте, в детстве и юношеском возрасте, формирование и особенности характера, условия жизни и работы. Особое внимание уделяется первым признакам заболевания, нарушению поведения и работоспособности больного, изменению его отношения к родным, окружающим, перемене интересов, отношению самого больного к своему заболеванию.

Расспрос больного сочетается с наблюдением. Оцениваются выражение лица, модуляция голоса, интонации, жесты, поза больного во время разговора. По этим признакам определяются наличие галлюцинаций, уровень и характер эмоциональных реакций, характер бредовых переживаний.

Итог клинического осмотра — определение синдромального состояния больного, распознавание (с учетом анамнестических сведений) возможной нозологической принадлежности, составление плана дополнительного обследования и лечения. Все полученные данные о специфике проявления, динамике психических нарушений заносятся в историю болезни (при амбулаторном приеме в амбулаторную карту). История болезни (амбулаторная карта) является официальным медицинским и юридическим документом.

2.2. Соматическое и неврологическое обследование

Общий осмотр больных подразумевает оценку их состояния в целом, а также его поведения, реакций на проведение осмотра. При осмотре кожных покровов можно обнаружить следы различных повреждений. Так, у лиц, склонных к самоповреждению или суицидальным попыткам, можно обнаружить шрамы на руках при попытке вскрыть вены, у наркоманов — следы от внутривенных инъекций и т. д. Наличие татуировки на теле больного может указывать на его личностные особенности, например, антисоциальные склонности. Психически больной нуждается в тщательном соматическом обследовании. Многие соматические заболевания могут послужить причиной психических расстройств, а психически больные могут неадекватно оценивать свое состояние. Психические расстройства иногда проявляются в форме соматизированной симптоматики.

При проведении психофармакотерапии наблюдение за соматическим состоянием больных должно быть динамическим, так как многие психотропные средства обладают выраженными побочными действиями (ортостатические коллапсы, нарушение сердечного ритма, агранулоцитоз, диспептические, дизурические, неврологические нарушения и т. д.). Соматическое обследование больного осуществляется по обычным правилам клинических отраслей медицины. Многие психически больные вследствие характера психических расстройств могут не высказывать жалоб.

Соматические симптомы не могут служить абсолютным критерием диагностики психической болезни — существенное значение в этом отношении имеют только психопатологические признаки. В то же время соматическое обследование и контроль состояния больного обязательны и необходимы в течение всего периода диагностики и лечения.