Современные хирургические инструменты - [40]

Показания:

– исследование давления, цвета, состава и прозрачности спинномозговой жидкости; введение в подпаутинное пространство контрастных веществ и выполнение пневмонэнцефалографии;

– с терапевтической целью для введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ; для временного снижения спинномозгового давления; извлечения определенного количества ликвора, крови и продуктов ее распада после операций на мозге;

– с анестезирующей целью.

Положение больного:

– на боку с резко согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (бедра прижаты к животу), подбородок приведен к груди;

– сидя с выгнутой кзади спиной, локти помещены на бедра.

Точка пункции

Наиболее безопасным местом для пункции являются промежутки между III и IV, а также IV и V поясничными позвонками.

Для точного определения точки вкола проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребней подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия перекрещивает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничными позвонками. На этом уровне кончиком указательного пальца определяют промежуток между остистыми отростками позвонков.

Для пункции используют иглу длиной 9-12 см и толщиной 0,5–1,0 мм. Просвет иглы обязательно должен быть закрыт мандреном со шляпкой, за которую мандрен удобно плавно перемещать в игле. Для облегчения прокола тканей конец мандрена имеет скос, аналогичный заточке иглы.

Острый конец иглы скошен под углом 45° (рис. 48).

Рис. 48. Игла для спинномозговой пункции (Бира) (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]).

В зоне пункции предварительно производят анестезию мягких тканей 0,5 % раствором новокаина.

При проведении иглы для пункции необходимо строго выдерживать определенное направление:

1. Игла должна находиться строго в сагиттальной плоскости.

2. От точки пункции иглу направляют несколько кверху в соответствии с черепицеобразным расположением остистых отростков.

Конец иглы до попадания в подпаутинное пространство должен последовательно пройти следующие слои:

– плотную кожу;

– рыхлую подкожную жировую клетчатку;

– прочные межостистую и желтую связки;

– рыхлую эпидуральную жировую клетчатку;

– упругоэластичную твердую мозговую оболочку;

– тонкую паутинную оболочку.

В момент прокола твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение «провала» (иногда ощущается характерный хруст). После этого для попадания в подпаутинное пространство нужно продвинуться вперед на 1–2 мм и извлечь мандрен. Появление капель ликвора свидетельствует о правильности выполнения манипуляции.

При выполнении пункции следует соблюдать следующие правила:

– Пункция должна производиться совершенно безболезненно.

– Движения иглы должны быть плавными (при резких движениях конец иглы может отломиться).

– Если пункционная игла сломалась, необходимо ее немедленно удалить, захватив конец пинцетом или кровоостанавливающим зажимом. При необходимости используют оперативный доступ для извлечения конца иглы.

– Тонкие перекладины в подпаутинном пространстве могут перекрывать просвет иглы, затрудняя ток жидкости. Обычно при повороте иглы вокруг оси это препятствие разрушается, и истечение ликвора возобновляется.

– Возникновение в момент проникновения в подпаутинное пространство острых стреляющих болей, иррадиирующих в ногу, свидетельствует о раздражении корешка «конского хвоста». Для устранения этого осложнения следует немедленно извлечь иглу.

– При неудаче следует предпринять новую пункцию в соседнем межостном промежутке.

Особенности пункции живота

Показания:

– удаление асцитической жидкости;

– использование методики «шарящего катетера»;

– необходимость лапароскопии;

– применение эндовидеохирургического метода выполнения оперативных вмешательств.

...

Внимание!

Для выполнения в полости живота эндовидеохирургических операций с помощью дистанционных манипуляторов и оптики применяют троакары специальной конструкции.

Конструктивные особенности:

– Прочный цилиндрический корпус троакара имеет наружный диаметр 6–7 мм и внутренний диаметр 5–6 мм.

– Длина цилиндра составляет 150–200 мм.

– Для лучшего сопряжения с рукояткой цилиндр имеет небольшое расширение.

– Рабочая часть стилета имеет форму трехгранной пирамиды с остро заточенными краями.

...

Маленькие хитрости:

Под яркими лучами света грани хорошо заточенного стилета блестят. Грани затупившегося стилета матовые. Хорошо заточенным стилетом можно легко проткнуть картон толщиной 2 мм.

– Рукоятка стилета имеет грушевидную форму, удобную для фиксации в ладони. В некоторых случаях рукоятка уплощена (форма гитары).

– Рукоятка имеет со стилетом резьбовое соединение.

...

Внимание!

Стилет должен входить в цилиндр с некоторым усилием. Если закрыть просвет цилиндра пальцем, в момент извлечения стилета обычно раздается характерный хлопок (рис. 49).

Рис. 49. Общехирургический троакар (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – общий вид; б – отдельные элементы троакара.

Положение больного:

– при удалении асцитической жидкости – сидя на операционном столе;

– при лапароскопии или применении метода «шарящего катетера» – лежа.

Место пункции определяют по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.