Руководство по анестезиологии - [45]
В табл 31.6 приведено содержание электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов.
Таблица 31.5. Суточные потери жидкости у детей и взрослых по данным различных авторов Автор, год публикации Потеря жидкости мл Обследуемый Объем полученного молока, мл через почки через кишечник через легкие и кожу Всего Колебания массы тела, г А.Ф. Тур (1963) Новорожденный 1-й день жизни 10 48 51 98 197 –187 2 и « 91 53 26 79 158 –67 3 и « 247 172 3 85 260 – 13 4 и « 337 226 13 92 331 +6 Керпель-Фрониус (1964) Новорожденный 120– 240 10 60 120-300 300 600 Взрослый 1000-2000 50-100 500-1000 1550-3100 Ю.Е. Вельтищев (1967) Ребенок с массой тела до 10 кг 200– 500 25-40 75-300 300-840 – Взрослый 800-1200 100-200 600-1000 1500-2400 Уиткинсон (1974) Новорожденный 30-100 96-109 126-209 Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному алкалозу. Но на 7-10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форсированное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхательному алкалозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникновению аци доза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра-целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угольной кислоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сдвигается в кислою сторону.
Tаблица 31.6. Содержание электролитов и осмоляльность биологических жидкостей Показатель Новорожденный Взрослый Na+ Крови, ммоль/кг 70-82,5 41,9 Плазмы, ммоль/л 130-150 135-159 Эритроцитов, ммоль/л 12,5-19 16,3-23 Мочи, г (ммоль/л) 0-0,008 16 (50-60) (150-220) К+ Крови, ммоль/кг 34,4-44,1 453 Плазмы, ммоль/л 3,5-7 4-6 Внутриклеточной жидкости, ммоль/л 150 110-140 Эритроцитов, ммоль/л 83-112 103-116 Мочи, г (ммоль/л) 20-30 30-90 Cl– Крови, ммоль/кг 47– 49,7 310 Плазмы, ммоль/л 99-124 96-108 Мочи, г (ммоль/л) 30-50 170-210 РН Мочи, г (ммоль/л) 5,2-5,9 5,5-6,5 Осмолярность: Плазмы, ммоль/л 200-295 310 Мочи, г (ммоль/л) 100-800 1200-1400 Плотность мочи, г/мл 1,001-1,020 1,017-1,025 Другие особенности метаболизма. Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рождения у ребенка преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет – в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толерантность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизируют жировые змульсии. У новорожденного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и при полном голодании могут быть полностью израсходованы. Очевидно, этим объясняется «физиологическая» гипогликемия.
Теплорегуляция. Поддержание нормальной температуры тела у детей раннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. Изменение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в сторону как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушения жизнедеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5-0,7 °С приводит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, сладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная деятельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, возникают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии такая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечных релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, перенесших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются замедленное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоношенных и новорожденных более высока.
Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей раннего возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает 1ахикардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возраста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возникают значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и физиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего заключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотдачи. Ловерхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) значительно оольше, а относительная величина массы мышц, обеспечивающих теплопродукцию, значительно меньше.
Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо сохраняет тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относительно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в процессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающаяся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области ворот почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена специальными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо тиливает теплоотдачу. У детей раннего возраста эти механизмы еще не развиты.
Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не могут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у них в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство накладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции.
