Психотерапия - [5]

На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как «терапевтическая методика», «техника», «вмешательство или интервенция», а также «терапевтическое событие», «изменение», «терапевтический процесс».

В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые – желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные – в зависимости от фазы патологического процесса.

Психотерапевтический процесс – это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде «пациент-врач». Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: «Мой голос останется с вами». Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события – ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды «хорошими моментами». Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от «плохих моментов», ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.

Последняя группа общих терминов связана с психотерапевтом, его личностью и поведением. Профессиональные качества психотерапевта неотделимы от его личных общечеловеческих качеств. Только практикующий в области психотерапии врач имеет «технологическую» необходимость в психологической близости со своим пациентом. Во всех других сферах клинической медицины такой необходимости не возникает – для успешного лечения вполне достаточны формальные деловые отношения. Из-за этой специфики психотерапии врач в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей и жизненного опыта, не говоря уже о теоретических предпочтениях и соответствующем выборе лечебных технологий. Считается, что для пациента сама личность врача является лекарством. При этом врач должен подходить конкретному пациенту, устраивать его во всех отношениях, отвечать его ожиданиям. Для пациента могут оказаться значимыми пол врача, его возраст, внешность, манера общения и многие другие психофизиологические особенности. Следует учесть, что стиль общения терапевта, его отношение к пациенту диктуются теоретической доктриной, которой придерживается терапевт. Независимо от теоретических позиций, мастерство и успешность психотерапевта зависят от степени зрелости его личности, жизненной мудрости, умения быть самим собой и творческого подхода к каждому новому пациенту. Стратегической задачей каждого психотерапевта является подбор методов и техник, соответствующих его личностным особенностям и мировоззрению. Об этом писал Б. Д. Карвасарский, об этом же пишут современные зарубежные авторы. Например, американский психотерапевт Ч. Крамер (2003) утверждает: «Я не против изучения теорий и техник. Учитесь. Просто помните, что ценность имеет то, что соответствует тебе самому. Увлекшись преданностью методу и модой на то, что говорят и делают другие, вы начинаете пренебрегать необходимым вниманием к развитию собственного пути. Метод создает иллюзию уверенности, которая, возможно, необходима для начинающих. Но чем скорее вы покинете эту тесную клетку, тем скорее вы создадите свой собственный, неповторимый путь – в каждом интервью, с каждым человеком, с каждой семьей».

Психотерапевт любой теоретической ориентации, подобно хорошему актеру, должен отдавать себе отчет в том, что в каждую минуту происходит между ним и пациентом (зрителем), исполняя роль собственного супервизора. Возможность взглянуть на ситуацию со стороны иногда называют «эффектом геликоптера». При этом важно соблюдать разумное равновесие между творческой спонтанностью и осознанным самоконтролем. Предпочтение следует отдавать тем действиям, которые представляются полезными для пациента, а не тем, которые диктуются теоретической доктриной.

Иногда используется термин «послание психотерапевта». Один из ведущих отечественных психотерапевтов, профессор В. В. Макаров, определяет психотерапевтическое послание как скрытую информацию, которая передается от терапевта пациенту средствами невербальной коммуникации (тоном голоса, мимикой, жестами, позой, вегетативными реакциями и др.). По своему содержанию оно является эмоционально-мотивационным. Есть основания полагать, что это послание представляет собой ответ на невербальное послание пациента, адресованное врачу. Терапевтическое послание может иметь сложную структуру, поскольку человек часто вызывает у собеседника неоднозначные чувства. Однако в конечном счете послание терапевта чаще бывает позитивным.