Психология сердца - [26]

К последним относятся в первую очередь весьма специфические жалобы больных на то или иное соматическое страдание. Их жалобы, как правило, не укладываются в рамки ни одного из возможных телесных недугов (или функциональных нарушений); не обнаруживается при обследовании пациента и объективных данных, способных объяснить эти жалобы. Сами по себе жалобы больных с маскированной депрессией, как правило, выглядят странными: боли носят сенестопатические черты – это не просто боль, это какое-то «крайне тягостное», «мучительное», «изнуряющее», «выматывающее» «жжение», «зудение», «выкручивание», «сдавливание», «щекотание» и т. п. Эти ощущения могут быть «звенящими», «рвущимися», «скоблящими», «ерзающими» и т. п. Пресловутой выглядит и локализация этих загадочных ощущений, особенно странной может казаться иррадиация болей; причем боли эти не купируются анальгетиками, как правило, не удается выявить и какую-либо закономерность их динамики (кроме суточной – более тяжело они переносятся в утренние часы и в первой половине дня, реже – сезонной: весенне-осенний период).

Иногда, особенно в запущенных случаях, проступают наконец и типичные симптомы депрессии: нарушения сна, тяжелее больными переносится первая половина дня, отмечается некоторая заторможенность, снижается либидо, возникают ощущения «упадка сил», чувства тоски, уныния, подавленности, которые, впрочем, рассматриваются больными как «естественная реакция» на соматическое страдание, на безрезультатность его лечения и т. п. Зачастую у пациентов постепенно формируется суицидальная готовность. В любом случае ключевым диагностическим признаком, позволяющим отнести «маскированные депрессии» к депрессивным расстройствам, продолжает оставаться эффективность антидепрессантов.

История вопроса

Проблема маскированной депрессии оказалась на повестке дня только в 40—50-х гг. XX века, в пору психофармакологического бума. Однако впервые один из вариантов маскированной депрессии был описан значительно раньше – в 1927—1928 гг. крупнейшим отечественным терапевтом Д.Д. Плетневым, впоследствии репрессированным советской властью.

Именно Д.Д. Плетнев впервые указал на возможность выявления психических расстройств, проявляющихся соматическими симптомами, именно он ввел в научный обиход понятие «соматической циклотимии»: «При целом ряде душевных заболеваний, – писал Д.Д. Плетнев, – физические симптомы не являются чем-то сопутствующим, а представляют собой истинную симптоматику душевных заболеваний, составляя вместе с психическими признаками их содержание».

Доказательства депрессивной природы этих недомоганий лежат в плоскости нейрофизиологического понимания человеческого поведения; маскированные депрессии получили свое научное объяснение с помощью теории функциональных систем П.К. Анохина (Анохин П.К., 1975). Понимание этой теории возможно лишь при адекватной оценке психосоматического вектора психосоматического континуума. Соматика, представленная в центральной нервной системе определенными нейрорефлекторными образованиями, перестает здесь хоть как-либо отличаться от психических переживаний, которые также представляют собой на морфофункциональном уровне аналогичные нейрорефлекторные структуры. И вся эта масса сложных нейрорефлекторных образований находится в бесчисленных интеракциях, которые, учитывая и необычайную сложность системы, и влияние большого числа патогенетических факторов, способна порождать такого рода гибриды, где депрессивный аффект, являющийся ведущим в патологической структуре, может на деле выразиться нейрорефлекторным представительством какой-то соматической системы. Зачастую данный патологический аффект может и наличествовать, однако оттеняться доминирующим, включенным в эту структуру нейрорефлекторным представительством какого-то соматического расстройством.

К сожалению (хотя это и вполне естественно, и даже целесообразно на уровне менее сложных, нежели человек, организмов), долговременная память – эмоциональна, а все соматические страдания, которые человек переживает в течение своей жизни, как правило, связаны с комплексом негативных эмоций. Эта-то «роковая связь» и позволяет нейрорефлекторным представительствам данных соматических дисфункций сохранять себя в мозговых структурах неограниченно долго, ассоциируясь при этом с данными негативными переживаниями. Когда же психика по тем или иным причинам (в случае маскированных депрессий – преимущественно эндогенным, хотя зачастую и спровоцированным психогенией) порождает депрессивный аффект, то он, подобно запросу в поисковой системе электронной сети, по ассоциативным каналам открывает и данные «патологические файлы». Содержащиеся здесь нейрорефлекторные образования, представляющие соматическое страдание, актуализируются и включаются в новую патологическую функциональную систему. Так эта «роковая связь» проявляет себя вторично, обеспечивая нам картину маскированной (скрытой или лавированной) депрессии, где вместо патологического аффекта больной обнаруживает ощущение соматического недомогания.

Кроме того, необходимо принять во внимание, что системы организма, единые на анатомическом уровне, абсолютно не столь же целостны на уровне своих представительств в центральной нервной системе (Анохин П.К., 1935), наконец, эти представительства и между собой находятся в определенных интеракциях, обусловленных отчасти прошлым опытом индивида, отчасти – своей собственной природой. Все это в совокупности обеспечивает возможность, как говорят, самых разнообразных «аранжировок». Включение в функциональную систему дробных разделов цельных в анатомическом отношении систем обусловливает по существу неисчерпаемые модификации и поразительную пластичность клинической картины псевдосоматического страдания. Экстренная мобилизация структурных образований обеспечивает моментальное построение любых дробных комбинаций «рабочих эффектов» (нейрорефлекторных представительств соматических систем) из совершенно различных (анатомически и функционально) элементов. Таким образом, психическое расстройство может обретать множество обличий, заставляя приписывать страдание то сердцу, то желудку, то спинному мозгу, то мочевому пузырю («соматические маски» депрессии).