Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов - [136]

Особые вопросы за прошедшие годы вызывало лечение некоторых целевых групп пациентов, например лечение психотических пациентов, с применением психоаналитически модифицированной терапии. Когда приводят распространенный аргумент, что модифицированная психоаналитическая психотерапия не справляется с биологическими или психическими дефектами шизофренных психозов, то обязательно ссылаются на отрицательные результаты исследований катамнезов, проведенных в частной клинике «Chestnut Lodge» (McGlashan, 1984; Mueser & Berenbaum, 1990). Правда, сравнительно недавняя проверка этих исследований привела к критике их как с методической, так и с содержательной стороны (Nayfack, 1994). Наряду с этими возражениями, есть и целый ряд положительных заключений: группа скандинавских исследователей во главе с Аланеном опубликовала в 1994 г. результаты мультицентрического научного исследования психоаналитически модифицированной психотерапии шизофренных психозов. Несмотря на методические проблемы, это исследование эмпирически доказывает терапевтическую эффективность психоаналитической терапии шизофреников. Эти результаты подтверждаются и исследованием катамнезов, проведенным Лейцингер-Болебер (2001, 2006), в котором примерно 8 % пациентов были психотиками. В другой работе, выполненной на высоком методическом уровне (Gottdiener & Haslam, 2002), были подвергнуты метаанализу 37 проведенных ранее исследований психотерапии; при этом сравнению подверглись результаты лечения 2642 пациентов. Авторы смогли подтвердить результаты вышеприведенных исследований терапевтической эффективности психодинамической терапии. Темами других исследований были вопросы половой специфичности терапии, эталонный час (specimen hour), совместимости терапевта и пациента (matching), проблемы, связанные с длительностью болезни и переходом ее в хроническую форму. Несколько лет назад общее доказательство эффективности психотерапии было получено с помощью использования методов визуализации (Solms, 2006). В этих исследованиях, которые занимаются вопросом эффективности, а также доказательством воздействия длительных терапевтических интервенций на функции и структуры мозга, были выявлены значительные изменения, основанные на «нейронной пластичности» мозга.

10. Реальность психоаналитической практики

10.1. Психоаналитическая психотерапия

В психотерапии «лечится» психика, в то время как в психоанализе оба его участника вовлечены в психоаналитический процесс. Психотерапевт «лечит», скорее, активно, в то время как его пациент остается, скорее, пассивным. В этом и состоит явное качественное отличие психотерапии от психоанализа. В случае же «психоаналитической психотерапии» речь идет о методе, в котором, как свидетельствует прилагательное «психоаналитическая», решающую роль играет психоаналитический подход (желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос). При этом «психоаналитическая психотерапия» отличается от «психоанализа» количественно: она длится не так долго и сеансы проводятся гораздо реже. Она довольствуется достижением не столь высокой цели. Она не требует полной ревизии личности, а ограничивается небольшим изменением. Вместо полного выявления всех бессознательных измерений она ставит цель вскрыть патогенные причины симптомов.

Благодаря постановке ясной цели – устранения причин болезни – психоаналитическая терапия признается методом лечения больных в рамках медицинского страхования. При соответствующих показаниях и после проверки экспертом больничные кассы могут полностью финансировать до 80, 160, в особых случаях – до 240 сеансов, а в порядке исключения – даже до 300 лечебных сеансов. Таким образом, существует принципиальное различие между классическим психоанализом, проводимым с целью всестороннего самопознания, и психоаналитической психотерапией, имеющей гораздо более ограниченную цель – лечение психического заболевания.

Мы считаем разумным и целесообразным, чтобы пациент и терапевт заранее договаривались о четко определенных целях, как предлагает Лестер Люборски (Luborsky, 1995), и чтобы они время от времени проверяли, достигнуты или нет поставленные цели. В этом отношении пациенту предоставляется относительно большие полномочия, так как он лучше знает, как он себя чувствует. В ходе лечения пациента его конфликтные, поддерживающие болезнь взаимоотношения с его важнейшими значимыми лицами все время находятся в центре внимания. Причем оказалось полезным уделять особое внимание двум сторонам центрального конфликта отношений: стороне желаний с ее потребностями и тем последствиям, к которым привела бы реализация этих желаний, причем в каждом случае следует отдельно выяснять и позитивные, и негативные последствия.

Для оценки прогресса в лечении полезно также учитывать так называемый треугольник инсайта, предложенный Меннингером и Хольцманом (Menninger & Holzman, 1958). С этих позиций, актуальный конфликт с важным и значимым на данный момент лицом сопоставляется не только с прошлым конфликтом (с центральным значимым лицом из детства пациента), но и с актуальным господствующим переносом на пси хотерапевта. Если направление всех этих трех векторов конфликта одинаково, лечение идет успешно.